慢性心力衰竭患者的药物处方
随着社会的发展和老龄化时代的来临，慢性心力衰竭的患病率逐年增加。据流行病学资料显示，对我国部分地区42家医院的10714例心衰住院病例进行回顾性调查后发现，其病因为冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病的比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因依次为左心衰、心律失常和猝死。慢性心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的病死率和住院率。
目前临床上治疗心衰的药物有：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(以上3类药物被称为“金三角”)、利尿剂、洋地黄、他汀类药物(表13-26)。
(1)利尿剂：在利尿剂开始治疗后数天内就可以降低静脉压，减轻肺瘀血、腹水、外周水肿，改善心功能和运动耐量。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
表13-26 治疗心衰药物的靶点和靶标
如利尿剂用量不足，可造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞的风险。另一方面，不恰当地大剂量使用利尿剂，则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
不良反应：电解质丢失较为常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。
适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗。
应用方法：每日1 次，从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg为宜。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
(2)ACEI/ARB：ACEI被证实是能降低心衰患者病死率的排名第一的药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
不良反应：①与血管紧张素Ⅱ抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾症状；②与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿症状。(https://www.daowen.com)
适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须长期使用，除非有禁忌证或不能耐受。若为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰。
禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿、严重肾功能衰竭的患者和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐浓度＞265.2μmol/L，血钾浓度＞5.5 mmol/L，伴症状性低血压，左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病)等。
应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如果仍继续升高，应停药。
(3)β受体阻滞剂：应用于目前患有或既往有心脏收缩功能不全、收缩性心力衰竭患者的标准治疗。β受体阻滞剂可以降低交感神经系统活性，防止儿茶酚胺对心肌的损害，从而逆转左室重构；可使心肌β受体增多，增加心肌收缩能力；通过降低心肌张力减慢心率，改善心室舒张功能，防止心律失常的发生。
适应证：结构性心脏病，伴LVEF 下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须长期应用，除非有禁忌证或不能耐受。
禁忌证：伴2度及以上房室传导阻滞、呼吸道痉挛、心动过缓的患者。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量，否则疗效不佳。
(4)醛固酮受体拮抗剂：长期醛固酮水平增高，可引起水钠潴留、电解质紊乱。另外，“醛固酮逃逸”导致醛固酮水平不能稳定、持续地降低，致使一部分慢性心力衰竭的疗效较差。所以，醛固酮受体拮抗剂在治疗心力衰竭的过程中越发重要。有研究表明，中、大剂量的醛固酮受体拮抗剂可以通过改善胰岛素抵抗，降低炎性细胞因子水平，进一步改善心力衰竭患者的心功能，提高其疗效。醛固酮受体拮抗剂在常规治疗心力衰竭的药物治疗基础上，还可以降低BNP水平，改善心功能，抑制心室重构。
(5)洋地黄制剂：无论基础治疗是单用利尿剂或利尿剂联合ACEI，地高辛均能改善轻、中度稳定型心衰患者的最大运动耐力，减少心衰的急性发作。研究表明，地高辛虽然对患者的病死率没有影响，但可以降低心衰患者的住院率，缓解临床症状。因此，心衰患者应用地高辛仍然是可以获益的。
美国心脏病学学会/美国心脏学会指南推荐，对于收缩性心衰患者，在充分给予ACEI联合β受体阻滞剂标准治疗的基础上，其如果仍然出现心衰症状则应加用地高辛；在严重心衰的初始治疗或当ACEI和β受体阻滞剂起效后仍有症状时，应加用地高辛，使地高辛浓度维持在0.5～1.0μg/L。应用地高辛时，应密切监测不良反应，包括心律失常，如窦房、房室传导阻滞，房性或室性心律失常；胃肠道症状，如食欲减退、恶心、呕吐；神经系统症状，如出现幻视、定向障碍、意识障碍。通常这些中毒症状在地高辛浓度大于2.0μg/L时出现，但是地高辛浓度较低时也可出现中毒症状，尤其在合并低钾血症、低镁血症或甲状腺功能低下的患者中。