冠心病患者的药物处方
我国的冠心病患者人数在不断增多，并且呈年轻化态势，每年因冠心病死亡的人数近300万。对冠心病的治疗手段目前有药物治疗、PCI和CABG 术，其中药物治疗相当重要，并且贯穿于介入和外科手术的全过程。
冠状动脉粥样硬化的病理机制主要有内皮损伤、炎症激活、血小板聚集、交感肾上腺素系统激活等。近30年来，大量的临床研究证实，药物可改善血管内皮功能、抗血小板、抑制肾素系统的激活、调脂、控制血压和降糖，可降低心血管事件发生率和死亡率。
个体化用药方案应考虑以下因素：患者需要使用的药物类别、剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。建议根据患者病情，并结合指南选择合适的药物；根据患者年龄、性别和既往用药史调整药物剂量。
治疗冠心病的药物主要有抗凝药、钙拮抗药、硝酸酯类、调脂药、抗血小板聚集药、β受体阻滞剂。改善预后的药物有阿司匹林、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂；改善心绞痛的药物有β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类、依伐布雷定(表13-25)。
表13-25 冠心病患者的药物选择
(1)硝酸酯类：主要通过释放一氧化氮，扩张动脉和静脉血管，选择性扩张冠脉，减轻心脏的负担以及耗氧量，使侧支循环的血流量增加，让心脏血流量实现二次分配。硝酸异山梨酯、硝酸甘油在临床应用中的主要不良反应是头痛和耐药性。
不良反应：①搏动性头痛，与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻(颅内高压者不宜用)；②低血压，与血管扩张有关，可从小剂量开始(血容量不足者不宜用)；③心率加快，血管扩张后反射性心率加快，减少剂量或加用β受体阻滞剂可减轻(血容量不足、低血压者不宜用)。
(2)β受体阻滞剂：该类药物能降低心肌收缩性，降低心率，改善心肌代谢，减少心肌耗氧。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者的一线用药。β受体阻滞剂也能降低急性冠脉综合征患者的死亡率，是心肌梗死后及介入治疗后应当长期坚持服用的药物。美托洛尔、普萘洛尔常见的副作用，包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等，长期服用后突然停药，会出现血压升高、心律失常加重和心绞痛发作等症状。(https://www.daowen.com)
(3)抗血小板和抗凝药物：血小板的活化、黏附和聚集是动脉内血栓形成的始动因素之一，在动脉粥样硬化的进展和冠脉事件(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心原性猝死)的发病中起着关键性作用。应用血小板抑制剂和抗凝药物防治冠脉血栓已成为防治心绞痛的重要环节。目前，抗血小板药物主要包括阿司匹林、腺苷二磷酸(ADP)拮抗剂(氯吡格雷)、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗)。
接受PCI术治疗的冠心病患者，无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增加。据报道，术后24 h内急性血栓形成的发生率为0.6%，4周内亚急性血栓的发生率为0.5%～18%，术后1 年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发生率为15.8%。
1)阿司匹林：抑制前列环素合成酶和环氧化酶，是目前临床上最经济、应用最广泛的抗血小板制剂；抗血小板作用相对较弱，有胃肠道副作用。如无禁忌证，所有PCI患者均应首选并持续服用。阿司匹林能降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生；降低急性冠脉综合征患者心肌梗死和死亡的发生；降低陈旧性心肌梗死患者再梗死和死亡的发生。
2)氯吡格雷：选择性地与血小板表面的ADP受体P2Y12结合，抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。抗血小板作用与阿司匹林差不多，起效慢，偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜等严重不良反应。
3)钙离子拮抗剂：能抑制或减少冠状动脉血管痉挛，扩张外周血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，可用于稳定型心绞痛和冠脉痉挛引起的心绞痛，且可用于对β受体阻滞剂有禁忌的患者，例如哮喘、慢性气管炎和外周血管疾病患者等。常用药物有维拉帕米、地尔硫
等。对于变异性心绞痛或以冠脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。
4)调脂药物：可稳定冠状动脉病变处的脂质斑块，防止其破裂及斑块继续增大。冠心病患者应当改变生活方式(戒烟、低脂饮食、降低体重和适当运动)。对于体内低密度脂蛋白含量≥2.6 mmol/L的冠心病患者，必须在改变生活习惯的基础上加用调脂药物。大量临床数据表明，他汀类药物除能显著降低低密度脂蛋白浓度外，还可以降低冠心病患者的远期心血管事件发生率和死亡率，减少伴心血管多重危险因素患者最终进展至动脉粥样硬化性疾病的概率。长期使用他汀类药物可使冠心病事件减少61%，其中51%的事件减少发生在3年内，但第1年内事件减少不明显。长期使用他汀类药物可使卒中的发生率降低17%，但对出血性卒中减少不明显。常用调脂药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、吉非贝齐等。
不良反应：①血转氨酶水平升高，见于0.1%～2.5%的患者，多见于应用剂量较大的患者。多为可逆性，在用药后第1～2个月内常常有短暂性的肝功能损害，较正常值高2～4倍，但大部分病例均不需要停药即可自动恢复正常。②肌病，广泛的肌肉疼痛及CPK高于正常上限的10倍。主要见于剂量较大或与环孢素A、吉非贝齐等联合应用者及老年女性患者。
5)ACEI/ARB：能改善左室重构，延缓病程进展和降低病死率，尤其适用于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者。近期的证据表明，ACEI用于不伴有高血压和左室功能不全的冠心病患者也可以减少心血管事件发生。不稳定型心绞痛、非ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死(特别是前壁心肌梗死)、糖尿病、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应常规加用ACEI或ARB。