一、溃疡穿孔
溃疡病穿孔是溃疡病的严重并发症，约占溃疡病住院人数的10%～15%。大多数情况下，溃疡病穿孔发生在溃疡活动期。在穿孔发生前，约70%患者有症状加重的表现，也有约20%患者穿孔前并无溃疡活动的症状，约10%的患者，甚至根本没有溃疡病史而突然发生穿孔。有的穿孔患者有长期应用类固醇或非类固醇消炎药治疗的历史。十二指肠穿孔的发生率较胃溃疡者高，二者比例约为15：1。但是，最近十几年来胃溃疡及其并发症的发生率似有上升的趋势，可能与十二指肠溃疡的药物疗效比前有了提高有关。胃溃疡穿孔患者的平均年龄为46岁，较十二指肠者（平均33岁）年长。90%穿孔的部位在十二指肠球部前壁或胃小弯溃疡处，少数发生在后壁。十二指肠溃疡的穿孔多比较小，胃溃疡穿孔稍大。
病理变化：溃疡病穿孔的早期，胃肠液进入腹膜腔引起急性化学性腹膜炎。随后，细菌开始繁殖继发细菌性腹膜炎。常以6～12小时作为化学性腹膜炎与细菌性腹膜炎的转变期，6小时以前者认为处于化学性腹膜炎时期，12小时以后则已属细菌性腹膜炎阶段。腹膜炎的严重程度取决于穿孔发生的缓急、孔径的大小、穿孔发生时胃肠充盈的程度以及是否立即就医等因素。穿孔后由于胃或十二指肠内容物从穿孔处流出后沿着右侧结肠沟向下，故而可继发结肠沟、右髂窝或盆腔脓肿，也可在肝下区、右膈下区形成脓肿。
（一）临床表现
溃疡病穿孔的典型临床症状为腹痛、中毒休克。
（1）腹痛：常骤然发生，先在上腹部，疼痛剧烈难忍，呈持续性刀割样痛。主要是由于酸性胃内容物及胆汁、胰液的强烈化学刺激作用所致，有人将此比喻为腹膜的化学性烧伤。除腹痛外，患者还可因横膈刺激而主诉肩痛。此外，患者还因内容物向下蔓延可有类似阑尾炎的右下腹转移性疼痛，腹痛在穿孔发生后3～5小时内逐渐趋于减轻。
（2）中毒休克：穿孔后剧烈的化学性腹膜刺激可引起神经反射性休克。患者出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹疼程度的减轻，情况可趋稳定。嗣后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又恶化，可发生感染（中毒）性休克。
（3）腹部体征：典型体征是全腹强直性肌紧张。典型的溃疡穿孔，腹部触诊时的腹肌强直，常被描述为“板状腹”，与此同时，患者有典型的腹膜炎表现。
（4）膈下积气：胃、十二指肠内的气体随穿孔进入腹腔，约75%的患者表现为横膈下有游离气体，是诊断本病的有力证据。体检时可查出肝浊音界消失或缩小。X线立位平片检查能发现膈下积气。
（二）诊断及鉴别诊断(https://www.daowen.com)
典型的病例在诊断上比较容易。但有一些患者可能因穿孔较小，表现并不典型。例如，腹痛部位比较局限，肌紧张程度不太重，膈下积气不明显等，多需结合病史排除其他相似疾病后做出诊断。在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检，若找到食物残渣等可协助诊断。
在诊断溃疡穿孔时要注意与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。
（三）治疗
溃疡病穿孔的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染。溃疡穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免手术而获愈。手术治疗是针对溃疡穿孔造成的腹腔污染，采取积极措施清除腹腔渗出，闭合穿孔或去除病变以达抢救生命及治疗溃疡的目的。应取哪种治疗方式，目前国内外比较集中的意见是要依据患者的具体条件和病情选择。在条件允许时，手术疗法仍是治疗溃疡穿孔的主要措施。非手术治疗则只能在严格选择下采用。
1．非手术治疗
1）治疗指征：①穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重；②患者年轻，病史不详，诊断尚不肯定，临床表现较轻；③患者年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者；④穿孔时间已超过24小时，而临床表现不重或已有局限，有形成脓肿可能时；⑤空腹穿孔早期，在发病后9小时以内者。
2）治疗方法：包括有效的胃肠减压，胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大（18 F），最好胃管含不透X线的原料以便能透视定位。减压装置如能定时调控的更好。我国多用持续减压的办法。国外文献报道在12小时之内先每半小时吸引一次。随着症状的改善、全身情况进步，可改为每小时吸引1次。同时给予静脉输液，并经静脉注射抗生素以控制感染。一旦诊断明确后，可给止痛药以使患者休息。对于全身中毒症状严重的患者，应放在重症监护病室内严密观察。目前国内外许多报道指出：使用得当时，非手术疗法效果比较满意。Keane报道43例穿孔患者经非手术治疗34例（81%）获得成功，6例（14%）出现肺炎、心衰、肠梗阻等并发症，1例83岁患者病情稳定恢复进食后12小时再次穿孔，手术后死于心衰，病死率2．4%。Humphley认为，非手术治疗后发生腹内脓肿的比例较高，尤其是膈下区，常需手术引流，是明显的缺点。因此也有人主张，如果患者情况能耐受手术，以1次手术为好。我国的非手术治疗满意率约54%～70%，不好的占13%一16%。后者多数是年老、胃溃疡、长期服用非甾体抗炎药者，以及穿孔较大、腹膜炎严重者。非手术治疗后，溃疡未彻底愈合，或治疗后又继发再穿孔、出血、幽门梗阻等并发症，故主张在穿孔闭合后1～2个月内加强针对溃疡的治疗十分重要。必须明确，采用非手术疗法必须在严密观察下确定非手术疗法的实际效果后，再决定是否继续维持这种治疗，凡观察过程中出现病情加重，全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。
2．手术治疗 治疗溃疡病穿孔的手术一般为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术适用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的患者。穿孔前无溃疡症状或由急性应激状态造成的溃疡合并穿孔者也可只行穿孔缝合术。已经证明：穿孔前有无溃疡症状与预后有密切的关系。凡术前无症状者，72%的患者术后也无症状；而术前有溃疡症状者，缝合术后仅23%无症状。另外，欧洲有许多作者报道，介绍在溃疡穿孔时行穿孔缝合及选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗。国内对穿孔在24小时以内者多采用一次行胃切除，同时治疗穿孔和溃疡。对胃溃疡穿孔的病例，尚需注意胃溃疡癌变和胃癌继发穿孔的可能性。术中应在可疑处取材送冷冻切片和常规病理检查，然后根据病情和腹腔污染情况，决定手术方案。