三、胃幽门梗阻

胃幽门梗阻是溃疡病的常见并发症之一。据统计约占外科溃疡病手术患者的11%～30%。

（一）病理生理变化

溃疡病所致的胃幽门梗阻，开始时是痉挛性的，梗阻是间歇性的。继之，由于溃疡周围的炎症、水肿，可造成部分性的幽门梗阻，经治疗水肿消退后，症状能够缓解。最后由溃疡的瘢痕性收缩所造成的梗阻，则是持久性的，需要外科处理。在梗阻的初期，由于幽门痉挛引起胃排空不畅时，胃壁可通过加强蠕动促进内容排出而代偿，因此可产生胃壁肌层增厚。当病情继续发展时，胃排空困难加剧，引起继发性胃滞留，导致胃壁松弛，蠕动减弱及胃扩张，并且随着胃内容物滞留时间延长造成食物发酵、分解，胃黏膜的炎症及水肿，更加重了幽门部的梗阻，形成恶性循环。由于胃排空障碍，胃滞留加重，引起胃逆蠕动，便出现典型的“幽门梗阻性呕吐”的临床表现。胃幽门梗阻时呕吐胃内容物的结果，产生脱水、电解质紊乱及酸碱失衡的改变。开始主要丢失的是含酸（H+、Cl-）的体液，引起轻度脱水及低氯性碱中毒，此时血清Na+一般是正常的，低K+尚不明显。随着体液继续丧失将出现代偿性肾功能变化。早期尿内因有代偿性排出，故尿内呈低Cl-及适量K+，表现为代偿性代谢性碱中毒。若胃液的丢失继续加重，患者表现为更为严重的脱水和低K+；为了维持循环容量，肾借排H+和K+而保Na+，此时患者表现为代谢性碱中毒与酸性尿并存的矛盾现象。临床上碱中毒越重，低血K+也越明显，表现为幽门梗阻典型的低钾、低氯性碱中毒。最严重时还可因继发低血钙而引起手足搐搦发作。

（二）临床表现

因十二指肠溃疡造成的幽门梗阻常见于溃疡病史较长的患者，病程较短，溃疡病症状不太典型者，常提示梗阻原因可能为恶性肿瘤，要注意区别。幽门梗阻的临床表现主要是腹痛及呕吐。腹痛的特点是随着梗阻的发生，腹痛从溃疡性疼痛逐渐转变成广泛性上腹不适、胀满感及阵发性胃收缩痛；随之出现食欲减退、恶心、嗳气等反胃现象。接着是颇具特点的呕吐。当发展成完全性梗阻时，为了缓解胃内的滞留及上腹饱胀不适感，呕吐成为唯一的减压手段，所以患者常感吐后症状减轻。呕吐常在午后或晚间发生，吐出物的量常常较大，1次可达1000～2000 ml。呕吐物为滞留的食物，多为当天所进甚至隔日所吃的食物。因发酵严重，故呕吐物有腐败臭味，一般不含胆汁（梗阻不完全时可能有少量胆汁）。因此，患者常呈现营养不良性消瘦、脱水、尿少、便秘等慢性消耗表现。

（三）治疗(https://www.daowen.com)

幽门梗阻可视为外科治疗的绝对适应证。但在术前应先试行一段内科治疗，以改善症状，纠正脱水及电解质失衡、碱中毒等生理紊乱。

1.体液补充首先要矫治脱水和电解质紊乱，恢复有效的循环量。在电解质补充上要按电解质测定值输生理盐水、补钾。这样通过输钠而可使尿转成碱性，有益于矫正碱中毒。

2．洗胃安放大口径胃管，用盐水洗胃，直至洗出液澄清。开始时每天2次。患者禁食，但不限制饮水，甚至可饮用牛奶，可使原来的溃疡得到愈合，有利于梗阻处炎性水肿消退，并使不完全梗阻得到缓解。即使梗阻原因是肿瘤，也常可得到改善。经过术前准备后，应行胃镜检查及活检，以确定诊断。

3．手术治疗占3/4的病例最终须行手术治疗。常用的手术是胃大部切除术。但在年龄较大、身体情况较差、胃酸分泌不高的溃疡病患者，也可只行单纯胃空肠吻合术。高胃酸分泌者则不宜采用，因容易继发吻合口溃疡。

4．非手术治疗适宜于年老或一般情况不能耐受上述任何手术者。可经过内镜放置气囊扩张管，以选择性地缓解梗阻。气囊扩张常需在数周内多次重复施行，才能达到治疗的目的。