二、溃疡病出血
上消化道出血是溃疡病最常见的严重并发症之一，在整个上消化道出血中约占30%～40%。据统计，十二指肠溃疡患者中，约25%至少曾有过一次出血。溃疡病出血也是溃疡病引起死亡最常见的原因，占本病死亡率的10%～15%。临床上凡仅表现为黑粪者，估计出血量至少超过50 ml；若在500 ml以上，患者便可发生呕血。大多数患者的出血来自胃小弯溃疡或十二指肠后壁穿透性溃疡，受累的血管包括胃左、右动脉、胰十二指肠上动脉及胃十二指肠动脉的分支。出血通常呈间歇性。据文献报道，80%的溃疡病出血能自然停止。但在年龄较大（60岁以上）的患者，若已有动脉硬化者，血管弹性差、收缩不良，不但出血不易自然停止，还可能由于低血压继发心肌梗死或脑血管意外而直接导致死亡，此类患者约占10%。因此，对于溃疡病出血的患者，必须根据患者的情况，按照复苏、抢救、诊断及治疗三个环节进行处理。
（一）溃疡病大出血的抢救
溃疡病大出血进行抢救总的原则是：采取一系列措施处理失血性休克。
1．补充血容量 当患者失血量小于800 ml时，临床上出现面色苍白、口渴、脉压变窄等低血容量现象，此时血容量损失约在20%以下。若患者出现血压下降（降低25%）、脉率增快（100～120次/分）、尿少等明显休克现象时，失血量多在800～1600 ml，血容量损失约为20%～40%。当患者出现意识障碍、明显低血压（降低约50%）、脉搏浅速、尿少或无尿时，失血量多已超过1600 ml，约占血容量40%以上。此时，最主要的治疗是补液及输血，并根据输血后全身情况的反应，进一步判断出血的多少及是否已停止。通常用血细胞比容维持在30%以上作为血容量充分与否的指标。此外，还可用中心静脉压及尿量（应不小于30 ml/h）作为监测全身血容量是否充分的标准。一般认为，循环血量每变化1000 ml时中心静脉压可相应变化0．9 kPa（7 cmH2O）。
2．面罩给氧 以改善氧供应。
3．镇静药 解除患者的紧张恐惧情绪，避免加重休克。
4．积极止血 ①胃内灌注冰盐水：以降低胃内温度，收缩胃血管，减少胃内血流量并抑制胃液分泌。采用灌注与吸引同时进行的办法，不但能协助止血，还能从吸出物内的血量间接判断出血是否停止。②胃内灌注去甲肾上腺素：从胃管内注入冷盐水100 ml，其中加入去甲肾上腺素8 mg，以作用于胃壁小血管的。受体，并使其收缩而达到止血的效果。③H2受体阻断剂：此类药物有抑制胃酸及蛋白酶原分泌及降低胃黏膜血流的作用。有认为此类药物对于上消化道出血本身并无肯定的效果，可能在保护胃黏膜预防继发性胃黏膜糜烂及应激性溃疡方面有一定的作用。④生长抑素：抑制胃酸分泌、减少胃黏膜血流量及止血的作用较西咪替丁强。⑤经内镜止血。
（二）诊断
在确立溃疡病出血的诊断中，胃镜检查的作用不容忽视。
1.内镜检查 胃镜检查可在直视下见到胃或十二指肠溃疡上的出血点，同时还可提供出血是否已停止、有无继续或复发出血的情况。通常在胃镜直视下见到的出血点情况有三种：①中小动脉喷射状出血；②溃疡基底可辨认出受腐蚀的血管；③溃疡上有血块附着。胃镜诊断溃疡出血的阳性发现率在80%～90%以上，比X线检查阳性率高，而后者的假阴性率约为24%。此外，内镜检查简便有效，还可同时经内镜进行止血治疗，也可根据该治疗的反应决定是否需要进行手术。当患者有明显消化道出血的证据，但又找不到出血来源时，提示此出血病例可能是来自超出了内镜范围的特殊部位，如胆道出血、出血性胰腺炎、十二指肠肿瘤或出血性憩室炎等。若患者有继续出血，手术探查也可能找不到出血处；此时，若出血已止，可行术中小肠内镜检查。有文献报道，在暗光线下有时可见到小肠上有特殊的出血点以及黏膜的异常。若仍找不到出血区，则应关腹而不要盲目地施行胃切除术，因为盲目切除未必能包括出血的部位。若关腹后患者再发生出血，则应考虑进行急诊选择性动脉造影，以明确出血的部位。
2．选择性动脉造影 可经选择性动脉造影明确出血部位，还可经导管注入血管栓塞物，以黏堵出血区。
（三）治疗(https://www.daowen.com)
1．非手术治疗 可经内镜止血，即在胃镜直视下向出血点处喷洒止血药物，亦可采用激光止血。有两种激光即Nd：YAG激光和氩激光，均可用于溃疡出血或散在的黏膜糜烂性出血的止血。若非手术治疗后效果不好或止血后再发出血，应考虑手术治疗。
2．手术治疗手术治疗是针对继续出血不能自行停止出血者和可能再发出血者。
继续出血：指凡经早期抢救失血性休克输血量超过800 ml仍不能维持血压者，或内镜检查见到有活动性出血点时，便可诊断为继续出血。
再发出血：指凡首次出血经非手术治疗已明显止血，但数小时或数天后又再发新鲜出血者。经内镜检看到有活动性小动脉出血或十二指肠后壁溃疡，并在中等动脉上有血块附着者便属再发出血。此外，出血性胃溃疡也应立即手术，因再发出血的机会很多，危险性也较大。慢性出血性溃疡在内科治疗下，约50%患者在随后5年内的某个时期再发出血，有些患者可导致死亡。另外20%左右患者因有慢性症状也需手术治疗。首次出血后5年内仅1/3患者以后未再出血，故当患者表现为慢性十二指肠后壁溃疡出血时，亦应即行手术治疗，以免发生再出血的危险。
3．手术适应证
（1）近期内经抢救失血性休克治疗输血量超过800 ml仍不能维持有效循环量者。
（2）年龄较大（＞60岁）并有心血管疾病者。
（3）出血来自后壁溃疡，或内镜直视下见到局部有活动性出血或有血凝块附着者。
（4）首次出血控制后很快又有再发出血者。
胃切除术既切除了溃疡，也同时去除了出血的部位，因此较为常用。近年来，国外由于顾忌胃切除术后较高的并发症及死亡率，因此多主张采用更为保守的手术治疗。例如英国学者主张用不吸收的缝合材料缝扎出血点，直接止血后再行迷走神经干切断加幽门成型术。许多观察表明，此手术较胃切除术并发症少、死亡率低，但有可能发生术后再出血。也有人鉴于胃切除术的止血效果较好，因此主张行半胃切除加迷走神经干切断术，认为比胃次全切除术为好。还有更为保守的观点，主张只作缝扎止血，术后用西咪替丁治疗，尤其适合于年老体弱的患者。
国内的经验仍以胃大部切除术作为手术治疗的主要选择，若能切除出血的溃疡，不但止血效果好，而且术后再出血率也低。术中要仔细辨认出血部位，对多发溃疡尤要注意不要遗漏病灶。国内报告胃大部切除术的死亡率已降至2%～4%，远较国外报告的死亡率10%为低。