三、治疗
（一）制定治疗决策的基本原则
目前，胆囊结石的治疗方法可分为手术及非手术疗法。在制定和选择治疗方案时应充分考虑以下几点：
1．有无症状 胆囊结石患者有无影响日常工作生活的临床症状，这是医患双方都要首先考虑的问题。对无症状胆结石患者，特别是年轻、胆囊功能仍然良好者，不应不加选择地随意切除胆囊。对表现为非特异性胃肠症状者，则应仔细有序地排除或明确有无伴随肝、胰、胃、肠等上腹部其他脏器疾病，然后再决定是否需要手术治疗。对于有典型胆道症状者，则应不失时机地施行择期手术。
2．有无功能 在选择手术与非手术疗法时，胆囊的功能状态是一重要参考因素。胆囊功能良好是选择非手术疗法的首要条件。
3．技术条件 在患者病情相同时，决定患者能否得到最佳治疗的主要因素取决于经治医生的技术水平。以胆囊切除为例，现代医学已发展到可首选腹腔镜微创外科技术施行胆囊切除术的时代。训练有素的腹腔镜外科医生不仅能使接受腹腔镜手术治疗的患者创伤更小、痛苦更轻、恢复更快，而且更加安全。
4．手术时机与方案是否合理 在胆囊结石的急性发作期、炎症恢复期和症状缓解期的处理方法各不相同。原则上，在病情允许时，最好不在急性发作期手术，必要时，也应在积极做好手术前准备后急诊施行手术，并在术中按患者情况的变化选择对患者最安全的手术方案。
（二）手术治疗
1．胆囊切除术 自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术以来，手术并发症和死亡率不断下降，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊结石病的经典手术。目前，开腹胆囊切除术的胆管损伤率低于1%，胆总管隐性残石率2%左右，总的并发症发生率低于5%，手术死亡率低于0．1%。
（1）手术指征：①有症状胆囊结石患者；②有胆囊急、慢性并发症者；③虽无症状但有胆囊壁钙化、胆囊结石大于2．5 cm、胆囊造影不显影者；④60岁以上老年患者虽无症状但合并糖尿病、心血管病等全身伴随病；⑤虽有全身伴随病但无麻醉禁忌者。
凡有胆囊切除指征者，无论是急诊还是择期手术，均可施行开腹胆囊切除术。术中均应仔细触诊检查胆总管者，必要时应进行术中超声或胆道造影检查，对有胆总管探查指征者应同时行胆总管探查。
（2）手术要点：胆囊切除术的要点包括将胆囊从肝的胆囊窝中游离出来，同时切断其血运、封闭与胆管系统的通连。通常按上述步骤的先后分成顺行和逆行性胆囊切除术两种。前者先解剖和显露胆囊管，再处理胆囊动脉，分别结扎切断后，最后剥离胆囊，将胆囊切下后缝闭胆囊床。后者则先剥离胆囊，再处理胆囊管和胆囊动脉。顺行性胆囊切除术出血少、手术方便。但在急性炎症期胆囊周围粘连严重、胆囊动脉及胆囊管暴露有困难时，应采用逆性切除。也有的医生先按顺行性切除的步骤操作，但只把胆囊管用丝线结扎一道，再行胆囊剥离，等把胆囊颈分离清楚并确认无误后，再将胆囊管结扎切断。此即所谓顺逆结合的切除法。需要指出的是：不论采用哪种方式都要注意胆道的解剖变异十分常见，准确认清胆囊管、肝总管及胆总管三管的关系及胆囊动脉的走行是顺利完成胆囊切除术的关键。因此，①在未辨明解剖关系前，不应随便切断任何位于胆囊Calot三角内的管状结构；②结扎胆囊管时注意不要过分牵拉胆囊管以免伤及胆总管，应在无张力条件下距胆囊管汇入胆总管0．5 cm以远处切断为宜；③发现有右侧副肝管或右肝管走行较低时，要仔细辨认它们和胆囊管的关系。不要盲目地把位于肝总管右侧的胆管一律当作胆囊管切断；④要仔细分离胆囊动脉，注意不要在胆总管左侧结扎任何血管。术中发生活动性大出血时，切忌盲目钳夹或缝扎出血点，应将左手示、中指插入网膜孔，拇指放在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉以止血，同时吸出积血，待手术野显示清楚后，轻轻放松压迫点看清楚出血处后，再行止血。
2．胆囊造瘘术 开腹胆囊造瘘术，目前主要用于急诊手术时患者全身状况差而难以耐受长时间麻醉和手术，以及局部解剖不清、操作困难超出术者处理能力时。由于胆囊造瘘术仅能起到减压、消炎、清除胆囊内结石、引流胆汁的应急目的，并未根除病灶，所以随着手术及麻醉技术的不断进步，胆囊造瘘术应用得越来越少。
（1）手术适应证：①胆囊结石继发急性化脓、坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔合并中毒性休克、败血症及多器官功能不全；②胆石症继发急性胆囊炎、病区炎性水肿严重、不易解剖分离，胆囊切除有困难或术中患者血压不稳无法耐受胆囊切除术者；③术中发现由肿瘤等其他原因引起的胆道下段梗阻，作为胆道引流的临时措施。’
（2）手术要点：包括排空胆囊、放置造瘘引流管经腹壁戳口引出。注意：①要排空胆囊、取出结石，除用取石钳外，若胆囊颈、管处有结石嵌顿，推荐用手帮助推挤取出；②造瘘管要固定牢靠；③引出腹腔时应垂直于腹壁并注意不要扭曲以利引流。
3．胆总管切开探查术
（1）手术指征：①胆总管内触到结石；②胆总管扩张，直径≥1．5 cm以上；③胆总管壁异常增厚；④胆总管胆汁呈脓性、血性或胆汁内有泥砂样颗粒或沉渣；⑤胆囊管增宽、胆囊内有多发性直径＜3 mm或单发但呈多面体小结石；⑥术中造影示胆总管内结石或胆总管有狭窄与扩张或有解剖位置异常等；⑦患者术前有Charcot三联征或既往有胰腺炎史；⑧术前或术中见胆总管扩张等。
（2）手术要点：首先应在肝十二指肠韧带内仔细触诊胆总管的直径大小、管壁硬度、厚度及有无结石。然后沿肝十二指肠韧带右缘或循胆囊管走行找到胆总管，在其上段前方正中先缝两针牵引线，再在其中间纵向切开胆总管约1～2 cm。先用取石钳取净结石，然后用10号尿管分别向上、向下冲洗探查，再用尿道镜分别探查胆总管远、近端情况。了解左、右肝管和二级肝管是否通畅及尿道镜能否顺利进入十二指肠。如有狭窄应用胆道镜直接扩张或术后EST。探查完毕，应在确保引流通畅的前提下放置T形引流管，保持外引流管臂与腹壁垂直，以利术后残留结石的进一步治疗。当括约肌下端结石发生嵌顿时，应设法用取石器具将其取出或可视情况用手术或十二指肠镜行Oddi括约肌切开取石术，若胆总管下端存在轻度狭窄，则行括约肌切开取石后，可使用扩张器稍加扩张，但切忌过度用力，一般不超过0．8 cm。
开腹手术的突出优势是能在直视下直接用手触诊和暴露病变区，以及易于常规结扎胆囊管及胆囊血管。缺陷之处在于手术灯光照明有盲区，相对于胆囊切除本身的内在创伤而言切口创伤较大，切口疼痛明显，切口并发症较多，术后恢复较慢，特别在以肥胖患者为主体的胆囊结石患者更为显著。
4.腹腔镜胆囊切除术、胆囊造瘘术 腹腔镜胆囊切除术比起开腹胆囊切除术具有创伤小、痛苦小、康复快等优点，在临床上逐步得到患者的欢迎，从相继进行的机体应激、免疫及代谢方面的研究中也不断得到证实。腹腔镜胆囊切除术，由开腹手术的立体视觉变成平面视觉，由手指直接触觉变成遥控长杆器械等缺陷而在开展初期走过一段弯路，胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术数倍、甚至10余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0．5%以下），有些可达到0．1%以下。选择性地应用术中胆道造影，特别是术中超声可部分弥补直接触觉的丧失，避免或减少胆管损伤的发生，进一步增加手术安全性。
（1）手术指征：随着该项技术的不断成熟和不断规范化手术指征逐步扩大。在开展初期一些相对禁忌证（如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术后腹腔粘连、肥胖等）逐步变成适应证。甚至大多数并发心肺疾病不能耐受气腹的患者，也因非气腹腹腔镜技术的不断完善而能承受腹腔镜胆囊切除术。在训练有素的腹腔镜外科医生，对99%有胆囊切除指征者均可采用腹腔镜胆囊切除术。
（2）术前准备：除了与开腹胆囊切除术一样常规进行血生化、胸透、心电图、腹部B超等基本检查外，还应因人而异补做必要的特殊检查。如心肺疾病患者、老年患者，宜补做动脉血气分析、肺功能检查、24小时Holter动态心电图检查等。此外，为预防腹腔镜手术特有的气腹及戳口并发症，并为了清理肠道内的积气及内容物，应于术前一日服用泻剂（50%硫酸镁40 ml、甘露醇250 ml或番泻叶10～20 g），习惯性便秘患者术前两天开始口服至出现腹泻即停止，不但有利于术中使用较低的气腹压（10～12 mmHg，1．33～2．66 kPa），较好地暴露手术野，也有利于术后患者胃肠功能的早日恢复。此外，术前还要常规放置胃管。
（3）麻醉与体位：麻醉一般采用气管内插管全身麻醉，以便术中控制通气，减轻高碳酸血症的不良反应。也有人采用连续硬膜外麻醉。手术体位与术中变动方式通常是先仰卧位，腹腔镜探查后改为头高左倾位。脐部上或下缘1 cm纵切口Veress气腹针常规造气腹，相继应用测压管试验、抽吸注水试验、最初充气压试验、容量试验和改良探针试验共五个试验方法以确保安全，使腹内压达到预设的10～12 mmHg（1．33~2．66 kPa）。置入首枚10 mm穿刺套管后先做“呼啸声”试验，以确定穿刺套管头端是否已进入高压的游离腹腔。插入10 mm腹腔镜，首先探查脐下腹内脏器有无出血、肠内容物外溢等意外穿刺伤的征象，继而从肝胆区顺时针或逆时针探查全腹腔。(https://www.daowen.com)
（4）手术要点：直视下先在剑突下平肝门部肝下缘水平置入10 mm或5 mm直径穿刺套管作为主操作孔，接着置入右侧肋缘下和腋前线上的两枚5 mm穿刺套管，引入5 mm抓钳进一步探查胆囊区有无粘连以及胆囊张力、炎症程度等。如遇胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积液或急性发作期、胆囊积脓等特殊情况，应先用Veress气腹针穿刺胆囊减张。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和哈氏囊（两器械恰成“十字”交叉），展开Calot三角与肝门部，必要时先用电钩分离胆囊颈部前后叶的浆膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊—胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管内的机会。如胆囊动脉为一主干型，则先在其近端双重施夹或内打结法结扎一道后补施钛夹；如胆囊动脉为多分支型，则逐一近端施夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。如胆囊动脉与胆囊管靠得很近，则可将二者一并结扎，其远端也靠近胆囊壁电凝离断。先处理胆囊动脉后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。此时再在胆囊管近端结扎（采用体内或体外打结法，耗时多在1分钟以内）1～2道。如胆囊管直径小于5 mm，近端结扎一道，施夹一枚；如胆囊管直径大于5 mm，则双重结扎其近端。在近、远端结扎的中远1/3处剪开一半胆囊管，进一步确认为单一管腔后再完全离断。认清层次后电钩分离胆囊床，分离过程中如发生抓破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野，以尽可能减少其污染范围及持续的时间。将完整切除的胆囊标本装入用医用手套自制的标本袋内，用5 mm胆囊抓钳将胆囊颈部拉入10 mm套管内，或将标本袋口送至10 mm套管口内（10 mm腹腔镜已逐步退至套管内），最后随着套管和腹腔镜的同步拔出，胆囊颈部也被送至脐部戳口。用血管钳夹住胆囊颈部或标本袋口，抽回5 mm抓钳。以大弯血管钳适度扩撑脐部戳口的筋膜层，必要时剪开扩张。胆囊颈部周围用纱布保护戳口后，尽量远离胆囊管开口处（以免台上常规检查胆囊颈部的解剖时造成困难）剪开颈部，以开腹手术用的普通吸引器头尽可能地吸除胆囊内胆汁。用带槽纹的小头卵圆钳尽量取出胆囊内结石。取出标本即检查胆囊解剖，确认无胆管损伤后将10 mm套管外缠绕一块湿纱布（以防扩张后的戳口漏气），重新在导引棒帮助下置入脐部戳口，恢复气腹。插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。胆囊颈部无胆囊动脉主干而呈多分支者尤应注重胆囊床上可能存在的迷走动脉（肝穿通支），一般分布于胆囊底体部，对胆囊床常规进行“地毯式”电凝，使胆囊床残余组织发生蛋白凝固、变黄，可达到尽可能降低迷走胆漏或迷走动脉迟发出血目的。如有活动渗血或怀疑有胆漏，则经10 mm套管送入纱布条（为防遗落腹内并便于取出，可在其尾端系上7号的丝线，留在套管外的线尾以血管钳固定），冲洗吸引器直接在纱布上吸引，既安全又快捷，不仅免除了网膜、脏器堵塞吸引孔的烦扰，还可避免直接吸引创面血痂造成新鲜出血的问题。检查纱布无黄染，或用纱布压迫止血满意后，取出纱布条，冲洗至吸引液清亮为止。在分破胆囊、手术野曾有活动渗血，或胆囊解剖有变异以及术者认为有需要时，则考虑放置腹腔引流管。适度放宽置管指征，不仅有利于术后动态监察手术野情况、引流创面渗血渗液、减少术后抗生素的花费，而且可在发生并发症后最大限度地减轻其危害。放管方法一般是将5 mm胆囊抓钳经剑突下套管插入腋前线套管内并随之引至体外，夹住带螺旋负压的Penrose引流管头端并拉回腹腔（引流管的长度在体外以腋前线戳口至剑突下戳口，再到剑突为宜），用肋缘下抓钳夹住腹腔内引流管的中外1/3部引向肝下与肝右侧间隙的交汇处，引流管头端则先引向Winslow孔，继而置于胆囊体部的肝床。将引流管呈反“S”形放置于肝床、肝肾间隙和结肠肝曲右侧后，体外及时缝合固定引流管。首先逐一拔出三个5 mm套管并检查戳口无活动出血后，在逐步解除气腹的同时先拔出10 mm套管，直接用腹腔镜观察脐部戳口有无活动出血。如戳口有活动出血，应使用闭戳针在皮下次全层缝合腹壁，或使用Foley球囊尿管压迫止血，直至获得满意止血效果。“8”字缝合脐部筋膜，在收紧缝线之前以左手食指尖探查戳口内确无网膜或肠管疝入方可紧线打结。以白色可吸收缝线或3-0丝线呈倒“U”字形缝合皮下2～3针，对合好戳口皮肤。每个戳口皮下及筋膜注射利布合剂（利多卡因10 ml+布比卡因5 ml，加生理盐水稀释1倍）5～10 ml。擦干戳口周围血迹及皮肤，创可贴拉合皮肤裂口。
（5）术后处理：除应常规持续低流量吸氧外，其余与开腹胆囊切除术基本相同。至于术后胆管残余结石的处理，目前可经内镜下乳头括约肌切开取石术来解决。
腹腔镜胆囊造瘘取石术早在1979年Frimberger等人的动物实验中便已应用，之后逐步改进并应用于临床。至20世纪80年代后期，在欧洲及北美洲腹腔镜辅助的胆囊造瘘术渐渐为X线透视引导下的经皮胆囊穿刺取石术所取代。1990年前后，我国云南曾有人以腹腔镜辅助实施经皮胆镜胆囊造瘘碎、取石术。目前，腹腔镜胆囊造瘘术应用者甚少。
（三）非手术疗法
1．溶石疗法 主要有口服溶石和经胆囊穿刺置管接触性溶石两种。
（1）口服胆酸溶石：鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）及其7β异构体熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）是常用的口服溶石剂。CDCA主要借抑制胆固醇合成所必需的HMC-CoA还原酶、刺激胆固醇向胆酸转化的限速酶（7α-羟化酶），以及降低小肠对胆固醇的重吸收，而使胆固醇在胆汁内的浓度和饱和度下降。UDCA则主要靠减少胆固醇的分泌，促进它与磷脂形成囊泡的能力，因而其溶石效力更强，不良反应较小。目前认为二者联合应用比一种药单用疗效好。
该疗法主要用于胆固醇为主、直径＜1．5 cm及胆囊功能正常的胆囊结石患者。孕妇、肥胖及肝病患者禁用。
CDCA（750 mg/d）治疗后结石全溶率为13．5%，部分溶解约40．8%。与UDUA合用效果略好。服药期需维持6～24个月。停药5年内约50%结石复发，2年内最快。其不良反应主要为分泌性腹泻（40%）及CDCA的降解产物石胆酸的肝毒性造成肝功能异常（15%～20%）。
（2）经皮（经肝）胆囊穿刺置管溶石（接触性溶石）：临床最先使用的接触溶石剂是辛酸甘油酯，体外观察溶解胆固醇能力较强，据报道每100 ml能溶解11．7 g胆固醇。常见不良反应有恶心、呕吐（41%）、腹泻、腹痛（10%），以及少见的十二指肠糜烂、胰腺炎等。甲基叔丁醚（MTBE）接触溶石的作用比辛酸甘油酯强50倍，其不良反应主要有黏膜刺激、腹痛及麻醉现象。偶可因药物误入静脉或肝实质内而发生溶血或肝坏死。应避免使用橡胶导管，以防导管被溶。因溶石后常残留色素核心，故最好配合使用胆红素溶剂如二甲基亚砜单独或与钙离子络合剂（如EDTA）及其他解聚剂合用。二甲基亚砜代谢后产生硫化物具有大蒜样气味。
在B超或X线透视下局麻经皮（经肝）穿刺胆囊并置管，然后直接灌注接触溶石剂治疗。通常需经反复注射、抽吸，或配备低压罐注泵，以加强结石与药物的接触，加速溶解，提高溶石率。治疗应隔日1次多数需治疗3～4次，直至结石完全溶解。
此疗法溶石效果好于口服法，甲基叔丁醚（MTBE）可使85%～95%患者的胆囊结石完全或部分溶解，但5年内的复发率仍为50%。
2．碎石疗法 主要有体外冲击波碎石和体内碎石，均需配合使用溶石、排石药。
（1）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）：其原理是利用高压电储能电容器反射到第一焦点处的冲击波发生器，进行瞬间放电形成冲击波，再经椭圆反射器聚焦反射到位于第二焦点处的胆囊结石上，将其击碎。
选择患者的条件是：胆囊有功能、结石直径＜1．5 cm（2～3枚）或＜2．5 cm（单发）、结石无钙化（阴性结石）、以胆固醇为主要成分。
碎石率平均为85%～95%，但排石率较低。依结石数量从少到多，结石消失率介于50．7%～7．1%之间。其复发率在碎石后1～2年内分别为6%～21．6%。
本疗法的并发症包括皮肤瘀斑（13．3%～100%），右上腹痛、血尿（0%～23．3%），一过性血清肝脏酶类升高及少数心血管、肝胆胰系统并发症等。
（2）体内碎石：需经胆道镜或各种胆道引流窦道置入带有超声、激光、等离子体、液压电等能源的碎石探头，行胆囊或胆管内直接接触碎石。疗效较肯定，不良反应较ESWL少。
3．经皮胆镜碎取石 该方法可采用B超或X线引导，也可经腹腔镜辅助，在局麻或硬膜外麻醉下经右上腹Murphy点直接在胆囊底部造口置入胆囊镜，用超声碎石器粉碎、冲洗、清除胆囊内结石。胆囊引流管放置2周后造影阴性时予以拔除。术后5年结石复发率约50%，现已较少应用。
4．中医中药溶石排石 疗效尚难定。主要用于胆囊结石形成初期（以淤胆块或胆泥形式为主），以及配合碎石治疗后协助溶石排石。
5．其他 对年老体弱者也有使用化学药品破坏胆囊黏膜即胆囊化学切除，以防止结石复发和潜在的癌变。
以上各种非手术疗法中，碎石和溶石主要是针对胆固醇为主的结石。胆色素类结石多采用内镜取石治疗。经软硬内镜综合治疗胆囊结石值得进一步研究探索。
总体而言，非手术疗法只能去除已形成的结石，因此复发率仍高。现代医学尚无控制结石形成的有效手段，加上适于非手术疗法者不足10%（如严格掌握），所以胆囊结石非手术疗法的疗效因保留了结石复发的条件而十分有限，总疗效仅约30%。正因如此，腹腔镜胆囊切除术将在相当一个时期内成为根治有症状胆囊结石的首选治疗手段。