急性无石性胆囊炎

这是一大类特殊类型的急性胆囊炎的统称。可发生于各种创伤、与胆囊无关的手术之后以及合并败血症、休克等危重患者，也可发生于长期禁食、接受胃肠外营养的患者。因此，本病也常被称作急性手术后胆囊炎或急性创伤后胆囊炎。总之，是一种由多种原因引起，并与一股急性胆囊炎的病程和结局均有显著不同的特殊胆囊炎。首先本病多见于男性，男∶女从1．5∶1～3．3∶1不等，年龄多数在60岁以上。本病常见于各种损伤较大、应激严重的手术或分娩、多次输血或合并细菌性败血症之后。多数是监护病房中处于机械通气和心肺检测之下或长期禁食、接受胃肠外营养支持的危重患者。

1．临床表现 本病的临床表现极不典型，与一般急性胆囊炎多以上腹部或右上腹急性腹痛为主要表现不同，本病约80%在创伤或手术后14天内发病。其早期的表现为原因不明的发热和白细胞升高，腹痛并不明显（仅占1/3）。可能与并存的疾病较重、患者不能与别人交流，或因创伤后其他部位的疼痛将胆囊炎的腹痛掩盖有关。由于以上的原因使得医生较难从患非胆道疾病后不明原因的发热及白细胞升高中首先想到急性胆囊炎，故常致诊断延误。本病第二个特点是胆囊炎的发展迅速且严重，胆囊积脓、坏疽和穿孔等并发症的概率可高达60%以上。第三个特点是本病的死亡率（47．5%）明显高于一般急性胆囊炎（1．7%）。近年来，一般胆囊炎的死亡率已降至0．5%，但本病仍高达6．5%～67%。

2．发病机制 关于本病的发病机制尚未彻底明了。根据本病引起胆囊壁坏疽发生率较高，考虑可能与创伤、大手术应激条件下存在的血流低灌注有关。胆囊壁黏膜上皮因血流减少可发生坏死、脱落，可受到浓缩胆汁酸盐的损害而发病。另外，手术、麻醉、脱水、禁食又可使胆囊处于高度淤胆情况下，出现胆囊壁高压，进一步加重胆囊壁的缺血，易被血源性细菌侵犯致发病。此外，在创伤时，交感神经肾上腺系统也可以影响患者引起胆囊壁血管痉挛，因而引起并加重胆囊组织的缺血性损害。此外，长期禁食、接受肠外营养的患者，由于缺乏缩胆囊素的刺激，胆囊不能规律性地收缩而引起胆汁淤滞，胆泥形成，胆汁黏稠。其严重程度随治疗时间的延长而增加。此种黏稠的胆汁可刺激胆囊上皮释放前列腺素和白细胞介素等炎性介质，除可引起炎症外，还可导致胆囊静脉和淋巴管梗阻及胆囊壁缺血坏死。通过B超检查证实：接受TPN的患者在治疗后15～90天便可出现胆囊动力障碍，胆囊胆汁黏稠，出现淤积物。因此，胆囊壁缺血是各种原因引起本病共同发病学的基础。(https://www.daowen.com)

3．诊断 需要提高对本病的警觉性，对创伤、大手术后不明原因发热者要及时行胆道造影检查，以期及早发现本病。由于此病患者的胆汁黏稠，故超声、放射性核素检查的诊断价值大受影响。有的作者推荐CT检查和用放射性核素111In标记的白细胞诊断本病，常可发现典型的影像。也有人主张行经皮胆囊穿刺，置管引流，兼有诊断和治疗的作用。

4．治疗 需结合患者的情况采用创伤小、收效快、疗效好的治疗方案。虽然也可采取胆囊切除或胆囊造瘘术达到胆囊及时减压消炎的目的，然而1980年以来开展经皮经肝胆囊置管造瘘、引流对本病的诊断准确性和治疗的成功率均达到98%左右。此操作须在超声引导下，经前外侧入路，经皮、经肝在胆囊床的上1/3处进入胆囊，以免胆汁渗漏，然后置入5F～8F猪尾巴导管造瘘引流，也可经腹腔镜放置造瘘引流管。但在病情急、重或引流后病情仍继续恶化者，仍应立即剖腹手术。