胆管梗阻的诊断原则

根据前几节所提到的，胆管梗阻是由肝内、外胆道系统与胰腺各种疾病及创伤引起的一组有共同发病特征的病理状态，如不能及时针对病因解除梗阻将会造成严重的后果。因此，不但要早期诊断出胆道梗阻的存在，还应及时鉴别出梗阻的良、恶性质，以免延误了治疗时机。引起胆道梗阻的疾病不外乎良性和恶性梗阻两种。

1．良性胆道梗阻 引起良性胆道梗阻的疾病包括胆管结石、胆、胰炎症及胆管创伤或炎症性狭窄等。由于各种疾病都可以继发炎症，因此此类患者大多有腹痛。可表现为典型的阵发性腹痛（胆绞痛），或持续性上腹痛的基础上合并阵发性腹痛加重。其次可有急性胆管炎所特有的Charcot三联征（腹痛、寒战高热和梗阻性黄疸），或急性梗阻、化脓性胆管炎所特有的Reynold五联征（三联征+休克和意识障碍）。而胆管损伤引起胆管狭窄者则首先有手术史，其次依损伤的严重程度可表现为部分性和完全性胆管梗阻，故胆道良性梗阻的临床表现特点是在胆道炎症性腹痛基础上合并轻、中、重度黄疸（或无黄疸发作），又称为合并疼痛的黄疸。体征上如有急性炎症时，大多在上腹正中剑突下或偏右有压痛及可能合并肌紧张。依梗阻的部位高低可能合并或不合并胆囊肿大。若梗阻在胆囊管开口以上者通常不合并胆囊肿大，反之则胆囊可肿大触及。若胆囊已切除或已有萎缩者则触不到。合并梗阻性黄疸者，经化验总胆红素主要是直接胆红素升高，还可结合ALP、γ-GT等升高而得到确诊。(https://www.daowen.com)

2．恶性胆道梗阻 引起恶性胆道梗阻的疾病包括胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌。其临床表现大多为无痛、进行性黄疸伴食欲不振、体重下降。根据肿瘤侵犯位置的高低而出现胆囊是否肿大的问题，若肿瘤位于胆囊管开口以上，胆囊不胀大；若在胆囊管开口以下，胆囊则作为梗阻胆管的近端常随之胀大以代偿胆管的高压。此种胆囊胀大，由于不合并胆石及炎症，所以只胀不痛，而且合并胆石者常因慢性反复发炎、胆囊纤维化而不能扩张。这种与梗阻性黄疸并存的非胆石、非炎症性胆囊胀大被认为是继发于恶性肿瘤的所谓恶性胆道梗阻的特点，又被称为Courvoisier定律。此外，还会发现患者有皮肤瘙痒、体重减轻、腹水等恶性消耗表现。化验结果与良性梗阻相同。

3．梗阻部位与性质的鉴别 在确定有胆道梗阻存在和初步从病史、体检中诊断出良、恶性梗阻后，进一步应当选择影像学手段证实并确定梗阻的位置及判断其病因。超声检查是最简便易行且无创的首选检查，它能明确地观察到梗阻近端肝内、肝外胆管扩张及胆囊的增大、萎缩和胆石，也能帮助确定梗阻的原因如胰头的肿物或肝门处肿大的淋巴结等，但对胆管内结石诊断的可靠性较差。CT检查对超声未能确定的胆、胰肿瘤的诊断较有帮助，但对胆总管下端的小肿瘤有时也会遗漏。此时，最有价值的影像学手段是胆道直接造影，包括ERCP和PTC以及不用造影剂的MRCP，其中若超声检查发现肝外胆管有明显扩张，适于行内镜下胆、胰管造影（ERCP）。可从梗阻的远端直接观察胆管梗阻的位置及梗阻处胆、胰管的形态如光滑有结石影（胆石）或为渐进性充盈缺损（肿瘤）而有助于病因诊断，还可进行括约肌切开取石或放置支撑物等各种治疗处理。若超声检查发现为以肝内胆管扩张为主的高位胆道梗阻，则适合采用PTC检查。可从梗阻的近端清晰显示胆道梗阻的部位和梗阻处的形态，既有助于病因诊断，也能经此技术行置管引流。但此检查是有创的，检查后容易出现胆汁渗漏、内出血等并发症，故在应用前要给维生素K及凝血、止血剂以策安全。MRCP是利用水成像技术所进行的胆胰管核磁造影检查，是一种新型、非侵袭性的检查方法，也不需要造影剂，比ERCP和PTC更安全、有效，是目前和今后最有潜力和用途较广的影像学检查方法。