急性胰腺炎的预后指标
急性胰腺炎中水肿性（间质性）胰腺炎与胰腺坏死者不同，属于自限性病理过程，经过一般的保守治疗后病情可以完全缓解，并发症率和病死率都很低，一般低于1%。一般认为急性坏死性胰腺炎的胰腺坏死范围在发病初期便已形成，故根据患病早期的状况，有可能判断病情的预后，从而有助于预见病情的发展和采取适当的措施。
（一）急性重症胰腺炎的预后判断
Ranson预后指标：Ranson于1974年分析急性胰腺炎患者入院48小时内的变化，提出影响预后的判断指标，此指标主要是以早期时病理生理改变和器官功能障碍为依据，提出了11个项目（表7-1）。
在Ranson的11项指标中若少于3项者为轻型，若具有3～5项者为重型急性胰腺炎。
Ranson的评定标准一直广被引用，临床使用对病情预测上有一定作用，但因是根据入院时的病理生理状况改变做出的判断，故不适用于对疾病的进程的评估。随后亦有不少作者相继提出大致上类似的判断标准，其中女口Osborne、Imrie、Carter（1981）；Bank、Wise、Gersten（1983）等提出的评定标准，但尚未能得到广泛的应用。在国内近年亦有不少报道提出对急性胰腺炎预后指标的评定标准。姚榛祥等根据对1041例急性胰腺炎回顾性分析，提出入院24小时内15项判断预后指标：年龄＞60；高脂饮食史；上腹剧痛伴呕吐；脉率＞100/min；脉压差＜2．7 kPa（20 mmHg）；腹膜刺激征（+）；肠鸣音消失；腹腔穿刺血性液体；电解质紊乱；酸中毒；入院24小时输液量＞4000 ml；Ca2+＜1．9 mmol/L；血糖＞8．3 mmol/L；BUN＞7．0 mmot/L；肝功能差。阳性项目超过8项者，死亡率达95%。
表7-1 急性胰腺炎预后指标（Ranson，1974）
（二）急性坏死性胰腺炎的危险因素
1992年，中华外科学会胰腺外科学组通过对国内689例经过手术证实的急性坏死性胰腺炎病例分析，根据我国医疗条件下一般医疗单位对此等患者所做的实验室检查和手术中的发现，提出导致急性坏死性胰腺炎预后不良的危险因素：
（1）手术前检查：年龄＞60岁；女性、肥胖患者；Hb＞150 g/L（15 g/dl）；WBC＞20×109/L（20000/mm3）；血糖＞11．2 mmol/L（200 mg%）；血清胆红素＞85．5 μmol/L（5mg%）；BUN＞7．14 mmol/L（20 mg%）；血钙＜1．75 mmol/L（7 mg%）；CT扫描坏死区占大部分胰腺；PaO2＜9．33 kPa（70 mmHg）。
（2）手术中发现：腹腔内液体为血性或混浊；病变范围达胰腺的75%；有2处以上的胰外侵犯；需要做胰腺的大部分切除者。
凡具有以上的单项或多项指标者，患者的病死率高于平均水平，国内经手术证实的急性坏死性胰腺炎的平均病死率约为24%。
（三）急性坏死性胰腺炎的CT定期
Ranson标准对于手术前判定急性胰腺炎的轻型与重型及预后估计有积极的作用，多年来一直为许多学者使用。但Ranson标准中缺少影像学的指标。近年影像诊断发展很快，敏感性和特异性都高于生化指标，所以有许多国家和学者纷纷制定新的急性胰腺炎判定标准。CT扫描因不受内脏充气的影响，故成为确诊急性胰腺炎、区别水肿性和坏死性的急性胰腺炎以及判明胰腺内外病变范围的最有价值的诊断措施。CT扫描可发现胰腺体积肿大、胰周组织水肿、间隙模糊不清、腹膜腔内或胰腺后间隙积液等。在区别水肿性或坏死性急性胰腺炎上，可用对比增强动态扫描的方法，“正常”胰腺实质的密度应与脾脏的密度相当，在注射对比造影剂后，胰腺实质坏死区的CT值仍在40 HU以下（一般以50 HU为判断胰腺坏死的临界标准）。此检查可以在治疗过程中重复，但当有肾功能不全并发症时，应该避免使用含碘的血管造影剂而只做CT平扫。对急性胰腺炎的CT定期，文献上曾有不少作者提出过建议。中华外科学会胰腺学组采用Balthazar提出的重症急性胰腺炎的CT分级评分标准：
A级：胰腺显示正常，为0分。
B级：胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液），为1分。
C级：除B级病变外，还有胰周的炎性改变，为2分。
D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分。
E级：胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。
胰腺坏死范围＜30%，加2分。
胰腺坏死范围＜50%，加4分。
胰腺坏死范围＞50%，加6分。
严重度分为三级：Ⅰ级0～3分；Ⅱ级4～6分；Ⅲ级7～10分。
London（1989）一项前瞻性研究比较临床上轻型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎的CT改变，152例于入院72小时内行CT检查，其中92例为临床上轻型急性胰腺炎，34例为临床重型急性胰腺炎；比较观察结果：重型急性胰腺炎较轻型者有明显地在加强扫描时胰腺的密度降低、胰周围组织间隙层次丧失和胰腺体积明显增大，敏感度为85%，特异性为75%。CT扫描可以区别轻型和重型的急性胰腺炎已经确定，但是同样地诊断为急性坏死性胰腺炎者，有的患者在观察治疗下可以恢复，而有的却发生并发症甚至死亡，因此，早期CT扫描发现是否能有助于对预后的分析。Rotman等组织法国46家医院进行多中心的前瞻性研究，共有234例患者，除6例入院后未行CT扫描死亡外，共228例可供分析；所有患者均在入院后48小时内行CT扫描（10例有肾功能衰竭未行增强扫描），结果228例中47例死亡，72例发生胰腺脓肿（234例的总死亡率为22．6%，228例的脓肿发生率为31．6%）；通过对CT扫描分析，作者认为当有胰头、颈部不增强、胰外液体积存于左及右侧肾旁胰后间隙（pararenal posterior space）时死亡率增加；而脾静脉不显示、在肾旁胰后间隙胰外积液和胰外积液为不均质性者则脓肿并发症增加。
国内陈佛来等根据急性胰腺炎1～14天内的CT表现将其分为三级。
A级：单纯胰腺肿大。
B级：胰腺肿大，胰腺表面密度不均、边界不清，有胰外扩散。
C级：胰腺肿大、表面密度不均、边界不清，胰外扩散达三处。(https://www.daowen.com)
一般在入院后48小时内所摄取的增强的CT图像可以评定胰腺的状况和评估预后，随后的CT检查则更有助于对胰外情况的估计和采取治疗措施。胰腺的病变在随后的影像检查一般没有明显的改变，但腹膜后组织的炎症、水肿、坏死、液体积存、感染的情况将更为明显。特别是在后期当病情有恶化，重复CT检查是有价值的（Munoz-Brongrand，2001）。最近，Vriens（2005）提出的急性胰腺炎CT严重程度（CT severity index，CTSl）计分标准，看来比较简便，亦可作为临床上参考（表7-2）。
表7-2 急性胰腺炎CT严重指数（CTSI）计算
注：CTSI=炎症过程+胰腺坏死。
根据计算的积分，0～3分者，并发症率42%，感染率12%，死亡率2%；积分4～6者，并发症率81%，感染率33%，死亡率19%；7～10分者并发症率100%，感染率50%，死亡率33%。Vriens在79例急性胰腺炎病人中，计算的结果与采用Ranson标准者相符合。Vriens的计分方法与中华外科学会所采用的标准相同。
（四）临床分类评估
Frey（1988）提出急性胰腺炎的新概念，在分类上将急性胰腺炎分成为：急性间质性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、胰或胰周坏死感染、胰腺脓肿、急性假性囊肿、组织坏死。
中华医学会外科分会胰腺外科学组在1992年5月第四届胰腺外科学术会议上提出急性重症（出血坏死）胰腺炎临床诊断及分级标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并有腹膜刺激征，经检查可以除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备以下四项中两项即可诊断为急性重症胰腺炎：①血、尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情恶化；②血性腹水，其中淀粉酶增高；③难复性休克；④B超或CT检查胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
分级标准：
Ⅰ：无重要器官衰竭表现。
Ⅱ：有1个或1个以上的重要器官功能衰竭。
器官功能衰竭的诊断依据是：
肺：呼吸困难，＞35次/分，PaO2＜8 kPa（60 mmHg）。
肾：尿量＜500 ml/24 h，BUN≥3．57 mmol，Cr≥177 mmol/L。
肝：黄疸，胆红素＞34 μmol/L，SGPT达到正常值的2倍。
胃肠：肠麻痹、呕血或黑粪，估计出血量在1000 ml以上，胃镜下见黏膜糜烂、溃疡。
心：低血压，心率≤54次/分，或＞130次/分，平均动脉压≤6．5 kPa（50 mmHg）。
脑：神志模糊、谵妄、昏迷。
凝血象：DIC，PT、PTT延长，血小板＜80×109/L，纤维蛋白原＜150～200 mg/dl。
1997年中华外科学会胰腺外科学组提出其1996年的第二次分级标准，此方案是按照1993年Bradley提出的急性胰腺炎临床分类系统（A Clinically Based Classification Sys tem for Acute Pancreatitis），并同时增加了CT和APACHEⅡ评分的内容。
（五）APACHEⅡ评分系统
APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）是根据患者的生理参数而不计较其原发病所进行客观的评估。此方法原来用于评估外科感染患者的病情，曾经认为是对急性腹膜炎病情的最适用的分类法，其优点是：①经实践证明是可靠的、客观的，资料与疾病的诊断无关；②各数据可以同时获得；③数据可以在治疗开始之前获得；④分级较细，故可以互相比较；⑤计算所得到的分数，可以将病情分级并能够与死亡联系，故现已普遍用于多种重症患者的临床评估。APACHEⅡ用于急性胰腺炎评估时已取得较好的评价。
当前对急性胰腺炎的预后评估多趋向于详细的检查和方法上的复杂化，因而不适于紧急处理的非ICU患者的需要。Agarwal和Pitchumoni（1986）提出急性胰腺炎最初48小时内的简化的危险因数指标，具有一定的应用价值：
心血管 BP＜90 mmHg（12 kPa），心率＞130次/分。
呼吸 呼吸困难、PO2＜60 mmHg（8 kPa）。
肾脏尿量＜50 ml/h。
代谢Ca2+＜8 mg/d1，白蛋白＜3．2 g/dl。
临床上应注意急性胰腺炎临床分类法所指的“重症急性胰腺炎”可能包括部分的急性间质性胰腺炎，当需要下“急性坏死性胰腺炎”的诊断时，还需要依据CT的检查标准或手术中所见。