第三节 治 疗
急性胰腺炎的治疗随着对本病认识加深而不断地改变。急性胰腺炎是以急性腹痛为突出的临床首发症状，但缺少器官的特征性，在病情严重者与内脏穿孔急性腹膜炎、肠绞窄、肠梗阻、急性胆囊炎的鉴别诊断有困难。所以，早年时患者常以“急腹痛”（acute abdomen）的诊断收入外科病区，经过剖腹手术后发现胰腺出血坏死和腹腔内的脂肪坏死皂化改变时，才确定诊断为急性胰腺炎。因此，早在20世纪50年代以前急性胰腺炎的手术率较高，病死率也较高。20世纪50年代初期我国开始将血清和尿淀粉酶检查普遍用于临床诊断急性胰腺炎，发现急性胰腺炎是一很常见的引起急性腹痛的疾病，并且大多数患者均属于轻型（水肿型），是一自限性疾病，经过一般治疗后，患者常在5天左右便获痊愈而不遗留后遗症。自50年代以来，急性胰腺炎患者便多在内科病区接受治疗，只有少数因病情严重或诊断不清和有并发症者才施行手术，这段期间，诊断为急性胰腺炎的患者数大为增加而手术率和总的病死率也大为降低。无论是传统的“西医”治疗或是当时的“中西医结合”治疗，我国的诊断为“急性胰腺炎”患者的总的病死率为1%～2%，远低于当时国外所报告的急性胰腺炎病死率约为10%。
一般治疗包括禁食、止痛镇静、解痉剂、胃肠减压、输液和辅助营养。轻型急性胰腺炎在一般治疗下症状迅速得到控制，一般3～5天后便可复原，1周后可开始进食。进食开始时以清淡流汁饮食为主，应逐渐增加，避免反复。
重症急性胰腺炎和已明确为急性坏死性胰腺炎的患者，从一开始病情就较重，需要特别注意，所以一般均放置在外科重症监护室内进行严密监察和治疗。近年来对无感染的急性坏死性胰腺炎又趋于采用保守性治疗，患者又以内科治疗为主。
重症急性胰腺炎的治疗，根据疾病进程一般可分为三个阶段。
早期：即发病开始，患者便有极剧烈的腹痛，伴随有血循环动力不稳定、低血压、低容量性休克。治疗上最重要的是针对心脏、血管功能，大量输注电解质溶液、血浆增量剂，包括浓缩人体白蛋白、新鲜血浆、低分子量右旋糖酐等，以维持足够的循环血浆容量和组织的循环灌注量，预防组织器官发生低灌注损害。近年来，由于了解到急性胰腺炎早期可能发生大量液体渗出和液体隔离在第三间隙，使功能性体液容量锐减，采取加强扩张容量治疗，使疾病早期死于休克者已较少。
中期：即发病后48小时至10天期间，治疗重点应放在对重要器官功能的支持和维护，预防发生感染及其他并发症。低氧血症和急性呼吸功能衰竭一般是最先出现的器官功能障碍。当PaO2低于60 mmHg（8．0 kPa）时，患者应及时得到机械呼吸支持。急性患病期间，全身代谢支持甚为重要，完全肠道外营养是最常用的措施。临床经验表明，TPN并不改变急性胰腺炎及其并发症的病程，而能有效地提供能源底物以减轻身体组织的耗损，保持机体的一定防卫能力。对于其他脏器的保护亦甚重要，例如对肾功能保护、维持胃肠道屏障、维持酸碱代谢平衡等。预防感染也应贯彻在整个治疗过程。腹膜腔灌洗曾用于此阶段的治疗。经验证明，腹膜腔灌洗可以降低发病后10天内患者的死亡率，但不能降低疾病的死亡率，患者常于后期死于感染。然而当腹腔内有大量液体积存时，清除腹腔内液体可使全身症状减轻、器官功能改善，应是一合理措施。解放军总医院应用腹腔镜术对合并有腹腔内大量积液的患者，在腹腔镜下进行以大量液体腹膜腔灌洗，既可以清除腹腔内毒素又可避免感染，收到较好效果。
后期：指发病10天以后至患者康复期间，对于病情严重复杂者，这可能是个漫长的过程。根据全国性调查材料，急性坏死性胰腺炎患者的平均住院时间为64天，这段期间，治疗重点是针对并发症的处理，如对胰腺及其外周的坏死组织清除、胰腺脓肿、坏死组织感染、出血、肠瘘、胃肠梗阻、胰腺假性囊肿形成等的处理，因此长时间的营养和代谢支持甚为重要。后期的外科处理主要是清除坏死组织。当前认为无感染的急性坏死性胰腺炎应该避免手术，因为一旦手术，必然导致感染；但是，当合并感染和脓肿形成时，就必须及时手术，否则病死率非常高。因此，在处理急性坏死性胰腺炎的整个过程中，手术时机的决策和做什么样的手术都是非常重要的，在这些方面尚有许多问题未取得共识（图7-1～图7-3）。
图7-1 急性坏死性胰腺炎
饮酒后急性坏死性胰腺炎，发病后6周，腹腔内大量血性液体渗出，保守治疗下病情恶化，坏死组织感染，出现MODS，手术时所见胰腺及胰周组织坏死
图7-2 急性坏死性胰腺炎坏死组织清除
清除胰体尾部、腹膜后坏死组织，广泛腹膜后引流及灌洗
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图7-3 急性坏死性胰腺炎清除的部分坏死组织
综上所述，急性坏死性胰腺炎的定期和其治疗对策可概括如下。
（1）急性坏死性胰腺炎的定期
Ⅰ期：急性生理紊乱期。
Ⅱ期：组织坏死期。
Ⅲ期：继发感染期。
Ⅳ期：晚期并发症和后遗症。
（2）急性坏死性胰腺炎的外科治疗策略
Ⅰ期：抗休克、扩容；器官功能支持；腹膜腔引流或灌洗。
Ⅱ期：等待；切除?
Ⅲ期：引流；坏死组织清除。
在急性胰腺炎的整个过程中，多器官功能障碍（MODS）和多器官衰竭（MOF）是引起死亡的主要原因，MODS/MOF的高峰期发生在病程的早期和后期，前者伴随着急性生理紊乱，如血容量降低、循环障碍、呼吸障碍、组织缺氧等，故属于急性生理紊乱的一部分，在支持、补充治疗下，它常是可恢复性的，死亡率较低；MOF多发生在疾病的后期，与局部及全身性脓毒症有关，治疗上是困难的，死亡率也高。细菌感染和胰腺坏死的范围是急性坏死性胰腺炎后期发生多器官衰竭的决定性因素。当胰腺坏死范围达50%以上时，95%的病例发生器官衰竭（Isenmann，1999）。
急性坏死性胰腺炎外科治疗，经历半个世纪的徘徊，ICU的应用和治疗方法的改进，早期的死亡率（发病后10天内死亡）有明显降低，但总的死亡率仍在10%左右，疾病后期的死亡多与感染有关，坏死组织感染所致的多器官衰竭常是晚期死亡的最重要原因。严重的急性坏死性胰腺的严峻的结局，使一些作者不胜感叹：急性坏死性胰腺炎现代治疗的进步，仅仅改变了患者的死亡方式，并未改变患者的命运!