早期肠内营养对于急性胰腺炎能量摄入的影响

在对营养支持治疗探讨的过程中，肠外营养所导致的过度喂养（overfeeding）问题一度受到特别关注。但是，针对重症急性胰腺炎这样的外科危重患者来说，更多的是经常处于能量供给不足的风险，而不是高热量的过度喂养。Villet等所做的一项关于营养支持的前瞻性研究揭示，在外科ICU住院时间超过5天的48例重症疾患患者中，尽管在早期肠内营养支持中严格遵循营养支持方案进行喂养，负能量平衡在这些重症患者当中仍然非常普遍，研究结果显示，在治疗过程中患者接受早期肠内营养第一周的能量获得水平最低，能量亏欠累积达到5000～9000 kcal。该研究的另一个发现在于，这种能量亏欠的累积程度与并发症（感染的发生、创伤恢复受损）的数量之间存在关联。这种负能量平衡与重症疾患患者并发症二者之间存在相关性的发现也被Dvir等的研究所证实。

喂养不足（underfeeding）对重症急性胰腺炎患者来说是不可接受的，甚至可能是致命的。喂养不足的发生，还会影响到患者的血浆白蛋白水平，在不同的研究中，血浆低白蛋白水平与早期肠内营养难以耐受有显著的相关性，将加重重症急性胰腺炎患者胃排空延迟的发生，影响消化道功能的恢复。早期肠内营养的喂养策略对重症急性胰腺炎患者来说是一个需要面对的风险考验，且不论患者对早期肠内营养的耐受性如何，即使在早期肠内营养治疗中为患者提供足够的全量营养与能量，仍很难达到重症急性胰腺炎患者的营养需求。Genton等研究分析了494例患者的肠内营养支持治疗情况，根据患者入院时的体重，按照一个既定的热量标准［女性：20～25 kcal/（kg·day），男性：25～30 kcal/（kg·day）］为患者开具所谓的“热量处方”，按照这个标准进行的肠内营养治疗，在治疗第5天，只有少于30%的患者能够获得方案所提供90%以上的热量，并且，这一人群中的蛋白收益情况只达到了需求量的大约70%，这显然是低于疾病所需要的营养支持处境的。Spain等在对一个营养支持设计方案实现的效果进行分析后证实，在肠内营养喂养方案中只有58%的重症患者达到了他们预期的既定目标。在这个研究中值得特别提及的是，肠内营养喂养实现过程中，当为患者注入肠内营养液量超过既定标准的80%而患者又能保持良好的顺应性，应该是入院后的第3天，而并非越早越好。在更早的一些研究中，我们同样看到喂养不足情况的发生。Atkinson和Bower等所进行的两个大型随机营养研究，包括648例患者，检验一种试图提高患者免疫功能的营养液组成，结果发现，只有27%和30%的患者在接受“足够而适量”的早期肠内营养后可以被看到获得收益。换句话说，也就是有70%～73%的患者存在明显的喂养不足，而这些人较之可看到收益的患者人群相比，伴有明显增高的死亡率的发生。(https://www.daowen.com)

通过对外科重症患者早期营养支持研究的分析，我们不难看出，对于重症急性胰腺炎的患者来说，单纯实施早期肠内营养治疗，“蛋白—能量”供给不足的情况可能会经常发生，而且很难避免。不充分的营养输注或缺乏有效的营养喂养导致的喂养不足被认为与营养不良状态的发展或恶化风险的增加有关，并同并发症发生率的提高相关联，但这种状况可以被适当的营养支持方案所预防，包括适时的和适当的喂养途径。研究表明，对于重症急性胰腺炎患者，早期肠外营养的补给通常可以即刻满足包含100%营养需求的提供，包括蛋白质和能量的预定目标。同时，肠外营养治疗联合应用生长抑素及生长激素，有利于增强营养支持的效能，并可进一步降低患者胃肠液分泌量，抑制胰腺的内外分泌功能，促进患者康复，减少胰瘘的发生。