二、十二指肠

十二指肠损伤将近3/4为穿透性伤所致，仅1/4为钝性伤。钝性伤最常见的原因为腹部遭重物打击和车祸时方向盘挤压所致。十二指肠穿透损伤手术容易诊断，而许多钝性伤引起的十二指肠损伤的诊断却相当困难，大部分患者在12小时内做不出诊断，这种情况大大增加了死亡率。据报道，24小时内确诊者死亡率为11%，而超过24小时者死亡率增加到40%。

对腹部钝性伤疑有十二指肠损伤时，除严密观察外，必须检测患者血清淀粉酶水平，如有升高，应每6小时复查1次。虽然血清淀粉酶升高在诊断上的意义很难掌握，但持续升高或逐渐升高的血淀粉酶往往提示有胰或十二指肠的损伤，需进一步检查或剖腹探查。腹部平片或右下胸片在十二指肠损伤时的改变比较细微，仅能显示轻微的脊柱侧弯和右侧腰大肌影模糊。有时见腹膜后气体，但有时难以与横结肠气体鉴别。早期疑有十二指肠损伤时，最好做上消化道碘水造影或增强CT扫描加以证实。在检查十二指肠和其他腹膜后器官损伤时，诊断性腹腔灌洗是靠不住的，但它却能使伤者受益，因为40%的十二指肠损伤者并发其他脏器需要手术处理的损伤，而正是腹腔灌洗使它们得以正确诊断并及时手术。

十二指肠损伤的平均死亡率和并发症发生率分别为10%和7%，影响因素主要为十二指肠受损的严重程度。轻度损伤的死亡率和肠瘘发生率分别为0和2%，而重度损伤者为6%和10%。据此，可以认为80%～85%的十二指肠损伤经修补后能够安全地愈合，而对15%～20%的严重损伤者则需采取更为复杂的手术，除十二指肠降部的较大伤口外，其他损伤均可尝试清创缝合或节段切除。否则可用Roux-en-Y吻合，即将空肠襻吻合于受损十二指肠。除非伴有无法控制的胰出血，或壶腹部及胰内胆管损伤，十二指肠损伤很少需做胰十二指肠切除。

如果十二指肠修补有张力时，可通过胃内分流保护修补处达到免遭张力破漏的目的。转流的方法目前以Vaughn幽门旷置术（图9-1）最为人们所接受。除胃转流外，十二指肠胶管引流亦可达到同样目的。临床应用中有十二指肠侧壁置管引流和通过空肠造瘘或胃造瘘的十二指肠引流，文献中报道采用各种减压方法的术后十二指肠瘘的发生率为2%左右，而未采用减压方法者为12%，大多数人认为胃造瘘或空肠造瘘的十二指肠引流比十二指肠侧壁造瘘更可取。Stone等报道的232例各种十二指肠损伤采用空肠造瘘术减压者，仅1例发生十二指肠瘘。(https://www.daowen.com)

图9-1　Vaughn幽门旷置术

十二指肠血肿一般不需要手术处理，通过增强CT扫描或上消化道造影检查可以诊断。所谓的“弹簧征”和“叠币征”是十二指肠壁内血肿的特征，但仅见于1/4的病例。此时当然应注意除外并发的损伤，尤其是胰腺损伤的可能。治疗上应用持续胃肠减压和全胃肠外营养支持，隔5～7天后应做上胃肠道钡餐检查重新评估病情，经2周保守治疗可考虑是否手术清除血肿。