三、胰腺

胰腺损伤相对较少，约占腹部外伤的9%。虽然胰腺为腹膜后器官，相对地受到保护，但随着交通事故增多，胰腺损伤的发生率有所增加。来自一些创伤治疗中心的报道表明，70%～80%的胰腺损伤为穿透性腹部伤。胰腺损伤的死亡率约为15%～20%，存活者中主要并发症如假性囊肿、脓肿、出血或胰瘘的发生率为30%～40%。死亡率和并发症总共占50%。

胰腺周围被主要的腹部器官和血管所包围，故并发损伤常见。总体来讲，胰腺损伤者，90%的患者至少有一处脏器或血管并存损伤，而每一位胰外伤患者平均并存3．5处腹内器官的损伤。穿透性外伤患者中，75%并发有主动脉、门静脉或腔静脉的损伤。钝性伤者并发肝、脾或胃肠道中空脏器损伤者几乎同样多。死亡原因约一半要归咎于腹内血管的损伤，而立即死亡者几乎全部为血管损伤所致。感染和多器官功能衰竭则为后期死亡的主要原因，约10%的死亡直接与胰腺伤有关。影响远期治疗效果的关键因素要看是否有胰管损伤，因为绝大多数手术后并发症与术中未能处理好断裂的较大胰管有关。鉴于上述情况，在处理胰腺损伤时首先为控制出血和修补肠道损伤以减少细菌污染。其后则需要仔细探查胰腺本身的损伤。

1．术前检查穿透性腹部外伤且疑有胰腺损伤时，其术前检查和处理比较容易。除非能确切无疑地除外腹内或腹膜后器官的损伤，否则均需开腹探查。因为术中要做全面检查，术前没有必要对胰腺损伤做进一步的化验检查。

对疑有钝性胰腺伤的患者，术前检查则比较复杂且困难，需根据受伤的方式和并存的损伤加以考虑。由于不少胰腺损伤的患者并存其他腹内损伤，这部分患者有明确的剖腹探查指征（如腹膜炎、腹内出血或诊断性灌洗阳性），不需要进一步术前检查确认胰腺损伤的存在。然而对那些无并存损伤者要确认胰腺损伤时，则难度相当大。胰管完全断裂时会有腹痛，并随着时间而加重，但也有的患者无症状长达几周。此类患者的早期诊断，需要有丰富的临床经验，合理的诊断思路并连续进行观察。

血清淀粉酶测定时，胰腺损伤的诊断价值有限。Jones的一项大宗调查显示，穿透性胰腺伤和钝性胰腺损伤时血清淀粉酶升高者分别为16%和61%，即使胰腺完全断裂者，升高率也只有65%。而钝性腹部外伤胰淀粉酶升高者中，仅8%有胰腺损伤：同工异构淀粉酶的分析起初被寄予希望，但实践证明并不能提高诊断精度。然而，升高的血清或腹腔液淀粉酶含量至少提醒临床医师胰腺损伤的可能而做进一步检查。淀粉酶持续升高或出现腹部症状时要进一步检查确诊或剖腹探查。

在诊断胰腺损伤时，CT扫描很有帮助。目前报道腹部CT扫描的诊断敏感度和特异性可高达80%以上，当然还取决于放射医师的经验和机器的质量。

2．术中检查即使是手术检查，胰腺损伤的诊断有时也是较为困难的，此时首先需要做科克（Kocher）显露法，即游离结肠肝曲、十二指肠第二和三部以及肠系膜上血管，如此可以充分地检查十二指肠襻和胰头后部，打开大网膜检查胰腺前面，包括其上下缘和十二指肠内侧。疑有胰腺后面的损伤时应将脾脏游离后连同胰尾一并托起进行检查（图9-2）。(https://www.daowen.com)

通过足够的游离，仔细地检查，绝大多数胰腺损伤可以诊断，仅有约5%的胰管损伤者尚需做更进一步的检查。术中B超和术中内镜检查被认为是较为有效的识别较大胰管损伤的方法，但到目前为止报道还不很多。此外，通过胆道、十二指肠壶腹或胰尾做造影检查也可以判定主胰管的完整性。有报道称常规的术中胰管造影可将术后并发症率降低40%。

图9-2　脾脏游离后连同胰尾一并托起进行检查

3．治疗胰腺损伤的治疗应根据两个关键因素决定，即胰腺实质破裂和大胰管损伤的解剖部位，而不是胰腺损伤程度本身。尽管胰腺本身没有明确的解剖标志，从胰头体交界处后面经过的肠系膜上血管将其分为远、近侧两部分。胰腺损伤的治疗原则在于控制出血，清除坏死的胰腺组织，充分引流，切除受损胰腺而保留尽可能多的有功能胰组织。在处理胰腺损伤时难以下决断的问题涉及胰腺实质破裂和大胰管损伤，将基点放在解剖位置上来考虑，对胰腺损伤的处理具有指导意义。以下是根据上述原则对胰腺损伤的分类及各类损伤的处理方法。

Ⅰ型胰腺损伤（无大胰管受累）最多见，约占80%，一般来说只需止血和引流即可。Ⅱ型胰腺损伤（远侧大胰管损伤）最好做远侧胰腺切除，脾可切可不切。如怀疑近侧胰管有问题，可行胰管断端造影。如剩余的近侧胰腺及胰管正常，则严密缝闭胰腺断端并放外引流即可。Ⅲ型胰腺损伤（近侧胰管损伤）需做受损胰管远侧的胰腺切除，即行次全胰腺切除术。如果认为剩余胰腺组织不足以维持其内外分泌功能时，可考虑保留体尾部而行Roux-en-Y胰空肠吻合术。如完全胰管断裂在临床上不明确时，在做次全胰腺切除前需行术中胰腺造影加以证实。如胰管尚未完全断裂，通常放置充分的外引流即可。Ⅳ型胰腺损伤的处理较为复杂，因为大多数情况下有多发的其他处并存损伤，没有一种定型的处理方法适用于全部患者。为此型病例选择处理办法要考虑远侧胆总管和壶腹的完整性，以及十二指肠损伤的严重程度。为此，对胰十二指肠合并损伤的所有病例均应行胆管和胰管造影，以及仔细探查腹部。如胆总管和壶腹完好（大多数情况如此），可Ⅰ期缝闭十二指肠伤，并如前述处理胰腺损伤。如对十二指肠的闭合有疑问时可考虑做一些如本章十二指肠损伤中描述的辅助转流步骤。对极少数近侧十二指肠和胰头部大面积损伤无法行壶腹，近侧胰管及远侧胆总管重建的病例则需考虑胰十二指肠切除。如标准选定严格，胰十二指肠切除不失为合理的治疗方法，其术后死亡率和并发症率低于胰腺癌时的胰十二指肠切除。

手术后处理：尽管胰腺损伤后的并发症很多见，但多达一半的手术后并发症可以通过术中仔细检查胰腺和对主胰管状况的精确判定而得以避免。胰瘘发生于约35%的有明显胰腺损伤的患者，但若引流充分，大多可以自行闭合。腹内脓肿和伤口感染也比较多见，但真正的胰腺脓肿则低于5%。此时需立即去除感染组织并行引流。假性胰腺囊肿和手术后胰腺炎并不多见，一旦发生则会大大延长术后康复时间。手术后期保证足够的营养支持甚为重要，手术时放置空肠造口试管对于手术后早期保持肠内营养的供给很有帮助。低脂偏碱性要素饲喂对胰腺的刺激比标准要素肠饲为小，在改用全胃肠道外营养前应试用此种营养要素肠饲。