四、肝脏和胆道
1．肝脏 肝脏是穿透伤最多见的受损器官，也是钝性伤较多见的受损器官。好在这种损伤通常较小且易于处理。事实上，在肝外伤中，约有50%在开腹探查时已停止出血，另外20%也可通过直接缝扎或应用止血剂达到止血目的。剩余的30%为严重的肝损伤，是创伤外科真正处理的难题。高达11%的肝外伤病死率和22%的并发症发生率正是因为这一部分严重肝外伤导致的。
在严重肝外伤的手术处理过程中，目前常用的有以下7项基本技术：①缝扎；②肝门阻断；③填塞；④肝动脉结扎；⑤肝切除；⑥人工编织物压缩止血；⑦房-腔分流。
当肝脏为唯一的受损器官时，约半数肝裂口在手术时已无出血，并不需要缝扎止血。大部分尚在出血的肝裂口，出血来自肝实质，此时将受伤处充分显露后，仔细探查伤口的深处，发现有明显的血管和细胆管时分别予以结扎，发现较大出血点时指压后缝扎。肝断面广泛出血时可用肝针做水平褥式缝合，作者的经验表明此种止血颇为有效。传统的电凝式氩气刀、止血剂及生物纤维胶均可用来控制渗血，但不能代替出血血管的直接缝扎。如上述方法使出血得以控制，局部应放引流以防胆汁瘘（尽管肝裂口处放置引流尚存争议）。对于较深的裂口，出血起初可能较急，以至于不易显露伤口。此时需阻断肝门血流（Pringle法）。用一把无损伤血管钳钳闭肝十二指肠韧带，阻断肝动脉和门静脉，一般可减少出血，使肝伤口充分显露，看清伤口断面，以便直接钳夹并结扎血管和小胆管。镰状韧带和冠状韧带的离断有助于伤口的充分显露。较深的肝裂口不应简单地缝合，否则易于发生肝脓肿和血—胆瘘。采用肝血流阻断时，一些学者主张用局部降温和激素来降低肝损害。人体肝脏耐受热缺血的时限尚不清楚，以作者的经验，至少20分钟，多至1小时，乃不足以对肝造成太大损害。
如上述方法无法控制出血，外科医师将对用纱垫填塞止血或直接修补做出抉择。这在肝外伤处理中往往是极为困难的决定，且常常因为并存的操作、低温和凝血障碍而使情况变得更为复杂。尽管肝周围填塞止血法曾经受到广泛的批评，但目前仍被许多名家推崇，并广泛应用于临床，做法是先暂时填塞压迫止血，并做低温处理（尤其是对有凝血障碍者），24～72小时后再复温，探查并去除填塞物。在填塞后仍疑有持续出血时，做血管造影和栓塞治疗有时会有所帮助。另一种替代方法则是用手指沿伤口平面扩大裂口，以此来显露出血管并于直视下加以结扎，此种方法需要有经验的术者来完成。据报道，使用这种方法处理严重肝损伤，病死率从30%降至10%。
使用填塞止血时一般在肝表面先置一层无菌的塑料织膜或Dexon织膜，以便将纱布垫与肝组织隔开，避免纱布垫与肝组织粘连。填塞24～72小时后待凝血障碍纠正，身体内环境稳定后再次手术将填塞物取除。有时需要清除坏死肝组织和缝扎出血点。通常在取除填塞物后应放置闭式吸引引流。肝填塞止血后存活者中的腹腔脓肿发生率少于15%。
曾有一段时间提倡左右肝动脉行选择性结扎，现在认为仅适用于一叶肝受累的枪伤和某些深在的刺伤；因为这种伤口深而无法显露并止血，仅占所有肝外伤的1%。肝固有动脉结扎后会导致肝梗死，特别是在门静脉也受损伤的情况下。
肝外伤后，需做肝实质切除者不多，绝大多数者仅需清除游离和失活的肝组织，只做节段切除，个别裂口太大且累及多节段的病例需做较大范围的肝切除，此时需一并切除胆囊，因为胆囊动脉通常已被结扎。术毕于局部置管，予以充分的引流。文献中报道，肝脏较大外伤术后的胆瘘发生率为8%。
一种新的压迫止血方法近几年逐渐被采用，是从脾外伤处理中获得的启示，即用一种可吸收的合成纤维布将受损的部位紧紧地包裹起来并缝闭（图9-3）。但与处理脾外伤不同，肝脏不可能被整体缝闭，只能以镰状韧带为支点包裹左半或右半。用此种方法处理的严重肝外伤的病死率为25%左右，尚需更多的临床病例来验证其使用价值。
图9-3 受损部位用可吸收合成纤维布包裹并缝闭(https://www.daowen.com)
最后一项技术则是适用于处理肝后腔静脉损伤的房—腔分流（图9-4）（Schrock分流）。该项技术与肝门阻断合用可将肝的血流全部转流，使复杂的肝外伤得以修补或做肝切除。实施房—腔分流时，首先要将肝外伤牢固地填塞压迫，劈开胸骨，切断膈肌，如此可以进一步游离肝脏，使上至心包下至肾静脉的下腔静脉段得以游离。该技术作为一种治疗选择，适用于那些肝静脉或肾上腔静脉受损，填塞压迫后患者仍不能恢复正常血容量的少见病例。即便采用这种方法处理，肝后腔静脉和肝实质内肝静脉外伤的病死率仍然超过50%。
2． 肝门 肝门部损伤不多见，最近的一项大宗调查显示仅占全部外伤住院患者的0．07%，且大多数为穿透伤。其中肝外门脉损伤占50%，肝外动脉损伤占22%，肝外胆管损伤占28%、15%为合并损伤。事实上，几乎所有的肝门三结构损伤均并存肝、十二指肠或其他腹腔脏器的损伤。肝门损伤处理很难，总死亡率为50%。致命的大出血与并存的器官损伤为即时的特征，而感染、后期狭窄以及胆总管损伤的遗漏则为术后发生并发症的决定因素。因绝大多数伤者送来时已有休克，手术指征明确。
剖腹探查时，除非合并有主动脉和下腔静脉的损伤要优先处理，否则要立即采用Pringle肝门阻断法，如此便于游离肝门结构，并判定是门静脉、肝动脉或胆总管损伤。然后先修补血管，后修补胆总管。
图9-4 处理Schrock分流
门静脉承担肝脏80%的血供和50%的氧供。门静脉的修补一般用5-0尼龙血管缝线做侧壁修补缝合，因为大多数不是完全离断。对少数完全离断者，需做结扎、端端吻合、血管移植或门腔转流。对于单纯结扎破损的门静脉因存在较大争议，一般在无法完成修补的情况下才被迫采用。临床病例显示门静脉结扎后可以存活，但死亡率很高。手术医师必须预见到肠系膜上静脉瘀血和液体需求骤增的情况。如患者有严重肝损伤、低血压和大量输血的情况，门静脉结扎的死亡率会升高，用自体血管移植（如颈静脉或脾静脉）更为合理，Gonex血管移植物则更为可行，但术后发生血栓闭塞的机会也大。门腔分流一般并不见得是好的替代方法，因为在肝血流正常的健康患者一般都会引发严重的脑病。
若肝门部外伤只累及肝动脉的一个分支，结扎没有问题。如肝固有动脉受损时，则要想法修补，如无法完成，亦可考虑结扎。近来证实肝动脉并不是终末动脉，旁路血流会在24小时内建立。但在有肝硬化或严重肝病时，甚至长时间的低血压状态及肝挫裂伤时，肝动脉结扎都有可能引起肝梗死，对这种伤者应在血流动力学稳定的情况下尽量修复肝动脉。如胆囊动脉血流已断，应同时做胆囊摘除。如门静脉和肝动脉同时受损时，应在阻断肝门后结扎受损的动脉，努力修复门静脉。
在决定如何修复受损的胆总管时，最重要的是要看胆总管是否完全断裂。文献中报道胆总管完全断裂或大于半圈的断裂行端端吻合时后期发生胆总管狭窄者高达50%，而将断端与小肠吻合时，后期狭窄会降至5%，因而提倡胆肠吻合，如胆管的损伤为穿孔或破口并小于管周的50%时，可以成功地完成Ⅰ期修补，经典的方法是放置T形管或导尿管作为支撑。T形管不应从修补缝合的破口引出，应另戳孔。术毕立即置外引流。如病情不稳定，肝叶胆管和小胆管结扎是允许的。胆管结扎会引起受累肝实质萎缩，剩余的肝实质增生变大。前提是剩余50%肝组织的胆汁流是正常的。手术探查时肝外胆管损伤的疏漏，是术后并发症的重要原因之一。
3．胆囊 胆囊损伤可见于穿透伤，亦可见于钝伤。胆囊造口只适用于很少的病例，且只能是暂时性的。胆囊受到轻微的损伤就会失去功能，容易发炎，除非被切除。因而对胆囊伤者不要试图修补，以行胆囊摘除为宜。