八、泌尿道

没有肉眼可见的血尿时，通常不会想到泌尿系损伤。泌尿系损伤往往与其他致命性的损伤并存，诊断往往在病情平稳后，即受伤后数小时甚至数天后才能做出。诊断泌尿系损伤的一条关键性原则，就是通过评估受伤时外力的作用机制来判断泌尿系损伤的可能。泌尿系损伤极有可能发生于下列情况：上腹部或盆腔挤压伤、背部或外侧腹的重力击打伤、身体运动速度突然改变，如高处坠落和车祸。

上泌尿道损伤的特异体征包括肉眼血尿或镜下血尿，下肋骨缘骨折或腰椎骨折与下泌尿道损伤最相关的体征为：前尿道中有血迹；前列腺因为脱位而在直肠指诊时不能触及；尿潴留，膀胱扩张，想排尿而排空障碍。泌尿系损伤的体征在受伤初期可能不存在，尤其是多发伤患者。因而只能根据受伤机制随即想到泌尿系损伤的可能。

初诊方法：患者送达急诊室时，要求立即留尿标本。当患者伤势较重或不能排尿时需做导尿。但是，如果尿道口有血迹或者根据受伤机制有尿道损伤可能时，应先行尿道造影，然后方可考虑放置尿管。在置尿管过程中若有阻力，即应中止导尿，并进一步会诊。尿管不能顺利插入则提示后尿道破裂的可能性，尤其是当患者并发骨盆骨折时。此时宜做直肠指诊：男性患者若触不到前列腺，则高度提示尿道完全断裂。当疑有上或下尿道损伤时，初步检查部分地取决于患者的并存损伤和全身情况。如患者需急诊手术时，在急诊室可行一次性静脉注射肾盂造影或者在手术台上行60 ml高浓度造影剂快速静脉注射，1～5分钟拍摄腹部和骨盆平片。该项检查通常能确定肾脏是否有功能，但在休克状态下可能会出现假阴性结果。对穿透伤的患者拍片时，伤道的出入口应放钢针标记，以确定伤道的方位。对骨盆挤压伤和尿道有血迹者则需做逆行尿道膀胱造影。(https://www.daowen.com)

在钝性泌尿系损伤时，最大的诊断难题就是肾蒂损伤的确认，只有高度重视这一损伤才能避免遗漏。镜下血尿时红细胞的绝对数量不能作为泌尿道明显损伤的诊断依据。一般来讲，所有的肉眼血尿患者或者镜下血尿合并腹部损伤、休克和受伤机制提示有肾损伤的患者，均应做进一步检查以除外肾蒂损伤的可能性。此外，泌尿系附近有穿透性伤的患者，应做手术探查，或者行泌尿系造影检查。

静脉肾盂造影或增强CT扫描二者均为判断泌尿系损伤的有效手段。相对来讲，静脉肾盂造影在未做肠道准备的情况下准确度差一些，而CT扫描的血动力相则可以额外提供肾功能的情况。CT扫描中辨认出的肾实质损伤的程度亦可用来帮助进行损伤的分类以及治疗方案的制订。静脉肾盂造影或CT扫描时发现明显肾实质损伤或节段性无功能肾即为立即行血管造影的指征。