七、结肠和直肠
1．结肠 腹腔脏器中，结肠的受伤频度，在枪伤时仅次于小肠而居第2位，穿透伤时仅次于肝脏和小肠居第3位，感染性并发症发生率约为30%，病死率约为7%。死亡和并发症的发生绝大部分与诊断不及时和治疗不充分有关。
结肠损伤的早期诊断和治疗（受伤后2小时内）可使感染性并发症的发生大为减少。由于绝大多数结肠损伤在剖腹探查时才被确认，因而提倡对穿透性腹部伤者采取更为积极的治疗策略。诊断性腹腔灌洗对侧腹和后背的戳刺伤则很少有诊断价值。因此，许多外科医生倡导对任何侧腹和背部的戳刺伤取常规剖腹探查，尽管也有一些作者提倡用静脉内、口服或经直肠增强CT扫描评估背部和侧腹穿透伤。
为了最大限度地减少感染性并发症，急诊科应对腹部穿透性损伤的患者行术前抗生素治疗。对绝大多数已证实结肠损伤且需结肠切除者，应避免切口皮肤及皮下组织的一期闭合。
一旦发现有结肠损伤，必须做出有关治疗的决策。考虑到Ⅰ期修补后的感染，很长时间以来一直采用最安全的办法即先期分流粪便，后期再关闭结肠瘘口。这种概念一直可追溯到第二次世界大战时期，当时的经验证明，结肠造瘘术将一战时期结肠损伤Ⅰ期修补后的死亡率由60%降至37%。但这种概念用于和平时期的结肠外伤时受到挑战，和平时期结肠外伤与战时不同，而是低射速火器伤和戳刺伤，损伤程度和污染要小得多。后来的实践也证明了这一点，目前至少有一半以上的结肠损伤采用Ⅰ期修补代替了外置或结肠造口。
虽然对采用Ⅰ期缝合还是结肠造口尚存在争议，但两个流派没一个认为所有的结肠损伤均采用一种处理方式。然而外科医师们均承认在结肠损伤的处理上目前有3种方法：Ⅰ期修补、切除并Ⅰ期吻合、修补后外置结肠造瘘。Ⅰ期修补后外置并于后期放回原处可谓结肠造口和Ⅰ期修补二者的替代办法，代表这两种极端流派之间的综合处理法。目前已达共识的是Ⅰ期修补，可有选择地实施。选择条件为：①受伤后4～6小时内手术；②输血不超过1200 ml；③无长时间休克或血流动力学不稳定；④腹腔污染很轻；⑤结肠损伤限于一处；⑥不并存结肠血管损伤；⑦腹壁无缺损。据一份报道称，如患者接受输血超过1200 ml，或者并存内科疾病时，Ⅰ期修补的吻合口漏发生率高达42%，而无上述两种情况时只有3%。此外，在同时有肾盂或胰腺损伤或者多处其他器官损伤时也不宜做Ⅰ期修补。
上述方法可用于任何一段结肠，但对不同部位的不同伤宜采用不同的处理方法。一般来说，右侧结肠伤和戳刺伤宜用Ⅰ期修补。Murch等人的727例总结报道也与此相吻合，即78%的右半结肠伤和70%的戳刺伤采用了Ⅰ期修补。总的来说，结肠外伤的处理原则如下：①结肠的小戳刺伤和低速枪伤可根据上述选择条件做Ⅰ期修补；②右半结肠较大的伤可做右半结肠切除，用吻合器行Ⅰ期吻合，左半结肠则以先造口，Ⅱ期吻合为宜。
2．直肠 除在结肠损伤时所述的诊断技术外，直肠损伤时需加做另外两项检查：腹部X线检查腹膜后气体的存在；乙状结肠镜检查肠壁受损及出血情况。直肠齿线以上的破口关闭通常需与近侧结肠造口相结合。这种经验也来自于第二次世界大战期间。虽然和平时期的经验也偶有提倡不做结肠造口者，但死亡率高达20%，难以接受。根据以下原则处理直肠外伤的死亡率低于2%。其处理原则为：对齿状线以下的损伤只做局部清创，不做常规的结肠造口。对齿状线以上的直肠穿透伤，其治疗应包括：①尽可能关闭破口；②近端结肠造口；③骶前直肠后引流；④直肠残端用苯扎氯铵（洁尔灭）+甲硝唑灌洗以减少盆腔感染、直肠瘘及败血症的发生。
腹部大血管：尽管急症后能复苏，各种医疗设施及医疗技术有很大改进，但是腹部大血管损伤的死亡率仍然高达50%左右，绝大部分因大失血而死亡。腹部血管损伤患者被送至医院时一半已呈休克状态。应迅即控制出血，否则，一分钟的耽搁都会造成无可挽回的损失，因而应立即送入手术室开腹。
死亡率与受损血管的数目、损伤的部位及受伤机制直接相关。受损血管根据死亡率的高低依次为主动脉（70%）、髂动脉（35%）、腔静脉（30%）、肠系膜上静脉（30%）、肠系膜上动脉（30%）及髂静脉（20%）。
当诊断不能确定时，腹腔灌洗可发现腹腔内出血并成为明确的手术指征。在血流动力学稳定的患者，CT扫描可以发现肠系膜或腹膜后血肿。当患者伤情平稳而不能确定是否需要手术探查时，动脉造影可以确诊。但在休克患者，决不能因诊断性检查而耽误手术探查的时间。
救急处理：大血管出血的手术控制有时相当困难。在探查时任何腹膜后血肿均提示相关血管损伤的可能。肾血管上方中心性血肿提示肾上主动脉、腔静脉损伤，或者腹腔动脉，或者肠系膜上动、静脉损伤。下方中心性血肿提示远侧主动脉或腔静脉损伤，侧腹血肿提示肾动、静脉损伤，盆腔血肿则提示髂动、静脉损伤。(https://www.daowen.com)
对疑有腹内大血管损伤的患者，手术处理的方法与腹部外伤后平稳的患者有很大不同。其处理方法应类似于腹主动脉瘤破裂的患者，备皮应从下颌至股部中线；加热毯、血液加温器以及自体输血装置均应备在手边；手术人员先刷洗手待命，以备突发大出血立即开腹；麻醉不应提前进行，只在切开皮前即刻给麻药，因为麻醉开始后因腹肌松弛而血压可能突然下降；当控制出血的步骤开始时立即大量补血、补液。
如开腹后见有活动性出血应优先处理，对实质性器官损伤出血应立即填塞压迫止血，并用肝门或脾蒂阻断等方法控制血管。若为静脉损伤，近、远侧血管阻断往往效果不好，需用手指或纱垫压迫以显露受损的静脉壁，并用4-0或5-0血管缝线加以修补。如遇腹膜后血肿，宜先修补空腔脏器的损伤以减少污染，然后再根据血肿的部位决定各种血管损伤的手术入路。
各种血管损伤的显露及处理：中线肾上出血也许是最难处理的，主动脉、腹腔动脉、肠系膜血管或腔静脉等都有可能受累，且往往并存胃、十二指肠及胰腺的损伤。此时应先打开肝胃韧带，由此尝试阻断近侧主动脉，否则，需从左前外侧切开胸腔阻断胸主动脉。将结肠、脾、胰及左肾翻向中线，使从食管裂孔到分叉处的腹主动脉充分显露。必要时可切断左侧膈肌脚以使腹主动脉的近端更好地显露。当腹主动脉得以控制并显露其受损部位后，在进行修补之前应全面探查并进行有效的复苏。对已有大量失血的患者，如果继续出血，即使出血量较小，对患者的影响也很大。这种患者的自体输血对患者的复苏起很重要的作用。对肠系膜血管损伤时间较长者，手术完成时需注意观察小肠的活性。对某些患者有必要在24小时后再次开腹检查。
肾上腔静脉损伤时用扩大的Kocher入路，即将右侧结肠和十二指肠翻向中线，用大弯拉钩将肝脏向上牵拉。肝后腔静脉损伤的出血无法控制，因而发展了Schrock分流技术（图19-4）。近来出现的一些改良方法则能通过大隐静脉—股静脉或右心耳将分流导管插入。尽管有这些技术的应用，存活率仍然相当低。
中线肾下血肿一般通过肠系膜根部直接切开后腹膜即可，然后用血管钳直接控制。类似于腹主动脉瘤的入路。
侧后腹血肿可为肾实质出血或血管损伤。钝性伤时，术前检查包括肾功能等甚为重要。探查时，如果肾形态正常，血肿不再继续胀大且无瘘时，可不做进一步探查，然而在穿透伤时，所有的外侧血肿都有必要探查并仔细检查损伤道。在打开Gerota筋膜前，即可首先阻断肾血流。此步骤尽管有时没有必要，但能明显减少肾切除的概率。左肾静脉在结肠系膜根部可直接显露，但右肾静脉则需先游离十二指肠并在腔静脉与肾静脉汇接处打开血管周筋膜才能显露。
盆腔血肿的处理需考虑受伤机制。钝性骨盆损伤可以引起广泛的腹膜后盆腔血肿。约15%的这类血肿是动脉损伤所致，盆骨固定和血管造影加栓塞治疗足矣，不需要直接的手术探查。但穿透性骨盆伤则需要损伤道的手术探查，活动性出血可直接压迫止血，逐渐胀大的血肿需阻断近、远侧血管。阻断近侧血管时先将小肠挡开，切开腹主动脉分叉处的后腹膜即可阻断腹主动脉远端或髂总动脉。在腹股沟韧带近侧切开腹膜即可控制远端。髂内血管的控制较为困难，一般于髂总动脉分叉处用止血胶管勒紧后，用手指或纱垫直接压迫止血。髂总或髂外动脉的损伤应尽可能加以修补，而髂内动脉的损伤可以结扎或者截断，甚至双侧同时受损亦可如此。
血管修补的普遍原则亦适用于腹部的血管损伤，包括失活组织的剔除，无张力吻合以及应用自体组织做血管搭桥等。腹主动脉和腔静脉的损伤在很多情况下可行侧壁修补。剔除受损的组织非常必要，但要考虑到随后进行的修补，尽量简化。如果侧壁修补会造成管腔狭窄，应考虑用补片做血管成形。腹主动脉和腔静脉被截除一小段时，有时仍然可以做端端吻合，但考虑到二者的活动度都不大，往往需用移植物将两端重建，而不是强行将二者拉拢，造成吻合口张力。
肾静脉以下的下腔静脉损伤，一般来讲要比腹主动脉伤好处理。若损伤只累及一侧血管壁，用Satinsky钳钳闭部分血管即可较为容易地完成修补。若为前后壁血管穿透伤，可将前壁伤口扩大，由此缝合后壁，然后修补前壁。如下腔静脉需要更大的游离范围时，可将2～4支腰静脉和生殖腺静脉切断，尽管如此做，有时仍会有危险。
肾下腔静脉如损伤太大，修补或移植物重建太复杂，或者患者全身状况不稳定时，可考虑结扎下腔静脉。但是这样做存在一定的危险，术后必须注意维持足够的血容量，抬高下肢，并用弹力绷带包扎5～7天。肾上、下腔静脉不能结扎，除非准备在2～4天内重建。髂静脉或颈静脉段可用来重建下腔静脉的缺损段。但在绝大多数情况下没有必要这样做。这种耗时费力的手术会加大手术并发症和死亡率。另外一种方法是用人造血管，虽会在短期内堵塞，但可帮助度过紧急状态。