第二节 膀胱肿瘤
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。
【病因】
引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。
1．长期接触某些胱癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘铵、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达15~40年。对致癌物质的易感性个体差异极大。
2．吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3 膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。
3．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。
4．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为胱胧癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。
【病理】
常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。
1．组织类型95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2%~3%。近1/3 的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。
2．分化程度 1973 年世界卫生组织（WHO）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤：尿路上皮癌Ⅰ级，分化良好；尿路上皮癌Ⅱ级，中度分化；尿路上皮癌Ⅲ级，分化不良。为了更好地反映肿瘤的危险倾向。2004年，WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。
3．生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。
4．浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。
肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。
临床表现发病年龄大多数为50～70 岁。男性发病率显著高于女性，约为4∶1。
血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。
尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。
浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。
鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和尿潴留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。
诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。下列检查方法有助于确诊。
1．尿液检查 在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于提高膀胱癌的检出率。
2．影像学检查 经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5 cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。
3．膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。原位癌（Tis）局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似。表浅的乳头状癌（Ta、T1）浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。浸润性乳头状癌（T2、T3）深红色或褐色，草莓状或团块状，基底部较宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小。浸润性癌（T3、T4）局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。
4．膀胱双合诊 可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻柔，以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用。
治疗以手术治疗为主。膀胱肿瘤的手术治疗
膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤，约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上，鳞状细胞癌占3%～6．7%，腺癌占0.5%～2.6%。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细胞癌少数为良性乳头状瘤，但易复发，并可癌变。
膀胱移行细胞癌在病理上根据其分化程度分为4级(G1～G4），根据其浸润深度分为4期。T1期(A期）为肿瘤范围仅限于粘膜(Ta）及粘膜下层。T2期(B期）为肿瘤侵及肌层，其中侵及浅肌层者为B1期，侵及深肌层者为B2期。T3期(C期）为肿瘤侵及膀胱壁全层。T4期(D期）为肿瘤已有转移，仅转移至周围脏器或盆腔淋巴结者为D1期，有远处转移者为D2期。膀胱移行细胞癌多数为浅表性乳头状癌(Ta～T1及G1～G2），约占80%，其中有18%～33%以后可浸润至肌层。
膀胱肿瘤的主要症状为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、亦可出现终末血尿，有的出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急及尿痛等。膀胱镜检查及活体组织检查是最常用的、重要而可靠的诊断方法。它不仅可确诊膀胱肿瘤，而且可确定其病理组织类型及分级情况。双手合诊可初步、粗略地推测膀胱肿瘤的大小及浸润程度。B型超声检查能探及直径1 cm以上的膀胱肿瘤。膀胱腔内B型超声检查可提示肿瘤的浸润深度。尿细胞学及流式细胞仪检查有助于膀胱肿瘤的诊断及预后的评估。CT扫描除能诊断膀胱占位病变外，尚可提示肿瘤的浸润范围及有无盆腔淋巴结转移。
膀胱肿瘤的治疗方法很多，但仍以手术治疗为主，配合放疗、化疗、免疫治疗及激光治疗等。选择治疗方案的主要依据为：①肿瘤的分期；②肿瘤的分级；③肿瘤的病理类型；④肿瘤的部位、大小、数目及形态；⑤膀胱癌细胞DNA倍体测定；⑥病人的年龄及全身健康状况。治疗前膀胱癌分期及分级的估计主要根据膀胱镜检查时观察癌肿的形态及基底情况并作活检、双手合诊、膀胱腔内B型超声检查、流式细胞仪检测及CT扫描等。
根据膀胱癌的临床分期，结合近年来国内外对膀胱癌治疗的原则和方法分述如下：
（1）膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌多无明显临床症状，膀胱镜检查常不能发现，故只能根据尿内脱落癌细胞检查阳性、膀胱镜下地毯样充血区或亚甲蓝染色部位活检、静脉注射血卟啉衍生物(HPD）后，膀胱镜下经紫光照射并用荧光检测仪对膀胱内荧光发生部位活检及膀胱粘膜随机活检才能确诊。其治疗方法有①卡介苗免疫治疗：据文献报道，卡介苗膀胱内灌注治疗膀胱原位癌的完全消退率为68%～93．9%；②HPD-氩离子激光泵浦染料激光全膀胱照射能使广泛的膀胱原位癌完全消退；③对上述治疗无效的广泛、高分级膀胱原位癌应行单纯性全膀胱切除术。
（2）浅表性膀胱癌的治疗：浅表性膀胱癌的治疗方法较多。①经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT）是应用最普遍的治疗方法，适于直径＜3cm的浅表性膀胱肿瘤，亦有人主张用于侵及浅肌层(B1期）的膀胱癌。它具有避免开放手术、损伤小、恢复快、并可反复进行等优点；但其缺点是再发率高达50%～70%。因此，应用此法时，必须配合膀胱内化疗或免疫治疗，以减少癌肿再发。②激光治疗适用于直径＜2 cm之浅表性膀胱肿瘤，常用的激光为Nd-YAG激光、氩离子激光及氩激光泵浦染料激光等。它除了具有TURBT的优点外，激光照射能使癌细胞蛋白变性、凝固坏死、气化消退，并有封闭淋巴管引流的作用，故可减少癌细胞的种植，使再发率降低，并可防止癌细胞淋巴转移。③对直径＞3cm的宽蒂浅表性膀胱癌宜行膀胱切开、基底部注射抗癌药物后行肿瘤电切术。④对经上述方法治疗后，仍多次再发的顽固性膀胱癌应行全膀胱切除术。
（3）T2期膀胱癌的治疗：直径＜2 cm的侵及浅肌层的低分级乳头状癌可试行TURBT治疗，但切除必须彻底，基底部活检无癌组织残留，以免癌肿复发和转移。广基或直径＞2 cm的低分级乳头状癌，离三角区及颈部较远者可行膀胱部分切除术。如输尿管包括在内，则应同时行输尿管膀胱重植术。广基、高分级T2期移行细胞癌、癌肿靠近颈部及三角区者，膀胱鳞状细胞癌及腺癌宜行全膀胱切除术。
（4）T3期膀胱癌的治疗：T3期膀胱癌均应行根治性全膀胱切除术。有人认为术前放疗可提高5年生存率。关于全膀胱切除时是否同时切除尿道问题，意见尚不一致。鉴于膀胱癌行全膀胱切除后尿道癌的发生率为4%～12%。故多数学者认为下列情况应同时行尿道切除。①广泛膀胱原位癌；②G3以上膀胱癌累及颈部者；③膀胱癌累及前列腺尿道者；④全膀胱切除后尿道出血、尿道分泌物癌细胞阳性及尿道镜检查并活检阳性者。
（5）T4期膀胱癌的治疗：T4期膀胱癌病变常不能彻底切除，治疗仅限于放疗及化疗，如髂内动脉或腹壁下动脉插管注入抗癌药物等。
（6）膀胱癌切除后再发的防治：膀胱癌切除后再发率高达50%～70%，故膀胱癌经手术局部切除后再发的防治极为重要。目前，术后再发的防治方法有以下几种：①膀胱内化疗：如用噻替哌、丝裂霉素C、喜树碱、顺铂或阿霉素等定期膀胱内灌注；②免疫治疗：最常用的是卡介苗定期膀胱内灌注；③HPD-氩激光或氩激光泵浦染料激光全膀胱照射。
经尿道膀胱肿瘤切除术
Transurethral Resection of the Bladder Tumors
【适应证】
膀胱肿瘤的原位癌范围直径在5 mm以下，外向性癌和内翻乳头状癌直径在5 cm以下，浸润性癌B1T2期，低级别。为判定能否电切，应在麻醉下，男性做经直肠、女性经阴道双合诊，检查肿瘤固定情况、硬度，有助于判断大小和分期。有条件可作经尿道的膀胱腔内B超和MRI，更能判断肿瘤的基底大小及浸润深度。取组织活检确定级别。这些对决定是否作腔内切除十分重要。晚期癌电切可缓解症状。
【禁忌证】
（1）严重的心脏血管疾患。
（2）凝血功能明显异常。
（3）非移行上皮肿瘤，如腺癌、鳞癌。
（4）急性膀胱炎。
（5）脊柱畸形不能平卧者。
（6）尿道狭窄未治者。
【术前准备】
与12．4经尿道前列腺切除术相同。
【麻醉与体位】
根据病变大小、数目、年龄和全身状况，选择全麻、硬脊膜外腔阻滞麻醉、骶麻或表面麻醉。体位与12．4经尿道前列腺切除术相同。
【手术步骤】
（1）原位癌(carcinoma in situ）电切：原位癌由于镜检很难看出粘膜有特殊表现，有时它可表现为一个区域急性或慢性膀胱炎，单纯膀胱镜检很难做出诊断。大多数病例需细致地检查，要在膀胱不同充盈程度，用不同角度的内镜和不同光亮度检查膀胱粘膜表面的外观。活检最好用环状活检钳，取组织较多，要从膀胱颈部、两侧壁、后侧壁，两侧输尿管口、三角区、基底部和男性前列腺尿道，或女性尿道，各取组织1块，做常规切片或冷冻切片检查。原位癌切除范围直径不超过5 cm，最好用滚珠头电凝破坏。实际上很难确定原位癌的范围，因此治疗后必须定期做尿细胞学(每周1次）和膀胱镜(最初3个月1次）检查。
（2）外向性癌(exophytic carcinomas）的电切：外向性癌即突出粘膜表面、向外生长、浸润浅的癌。单个或多发，体积可大可小，可发生于膀胱任何部位。低级别的癌常表现为细绒毛状，并有一细带。高级别的癌较坚实，并有一厚纤维样的蒂。
切除镜切除膀胱肿瘤时，膀胱灌注液每次150～200 ml。以使容量相对固定在中等容量范围，膀胱壁厚，不易穿孔。通常用小电切圈，电流为50～70 mA，电凝电流为40～50 mA。冲洗水以用低渗液体为好。理论上，它可破坏癌细胞。
外向性病变，电切从最易切除的部位开始，除膀胱后壁或三角区＜1 cm的肿瘤以外，很少有可能开始即切瘤蒂而将肿瘤取出。在切除肿瘤“分叶部分”(frondular portions）时，止血较困难；但一旦切到蒂部，则手术很易完成。通常遇见的动脉出血，在切完瘤蒂和达到正常肌肉时，很易被电凝止血。切除标本应注明部位并送病理检查。
若系多发肿瘤，应首先切除最高位者，特别是位于顶部者。否则，先切较低位的病变，切除过程中形成的气泡上升，可模糊顶部病变。顶部肿瘤切除时所产生的气泡，可用输尿管导管吸除。
位于顶部的肿瘤可能电切圈较难达到，遇此情况，膀胱充盈不可过大，助手用手压迫耻骨上，使肿瘤进入手术视野。
侧壁肿瘤的电切类似前列腺电切，可向前推切，也可拉切，电切圈活动应和膀胱正面相一致。侧壁肿瘤切除时，易诱发闭孔神经反射，引起大腿痉挛跳动，此时应停止电切，在肿瘤基底粘膜下注射含有0.25%利多卡因枯瘤液(或枯痔液）2～1 ml，1 min后再行电切除。后壁肿瘤则应固定电切圈位置，连同镜鞘一齐活动，或由下向上切，或由一侧切向另一侧。也有用圈套器套住瘤蒂，边灼边收缩圈套逐个切除。
（3）浸润性癌(infiltrate carcinomas）的电切：浸润性癌经尿道切除的指征，仅适于浸润到肌层、B1T2期的膀胱癌。绝大部分瘤体可切除至正常粘膜水平。电切从肿瘤边缘开始，而后向中心移动，从表层向深层，在结束一个区域准备移向另一区域之前，一定要彻底止血。切除必须深达肌层，深度必须得到病理学验证。切除范围必须超过肿瘤边缘0.5 cm以上，用电滚珠电凝，需按前述方法和区域做随机活检。
较低位侧壁肿瘤电切时，易诱发闭孔神经反射，可导致膀胱壁穿孔或切除不完全。避免膀胱过分膨胀、改变电切圈位置或调低电流等方法均不能有效地防止痉挛。可口服琥珀酢酰或氯化筒箭毒碱(tubocurarinechloride），但需用气管内插管全麻。作者通过操作膀胱镜向肿瘤基底粘膜下肌层注射含有0.25%利多卡因的枯瘤液(或枯痔液），根据肿瘤基底大小注射5～10 ml，1 min后再行电切除，既防止刺激闭孔神经引起大腿剧烈跳动，其本身也是对肿瘤的一种治疗。
如用激光切除膀胱肿瘤，不引起闭孔神经反射，出血少，但速度慢，对侧壁＜2 cm的肿瘤尤为适宜。
【术后处理】
膀胱癌电切除术后，特别是浸润性癌切除后，切除区膀胱壁薄弱，因此术后需按切除范围，持续膀胱引流3～7 d。保持引流通畅，使膀胱呈空虚收缩状，有助于止血和创面愈合。一旦引流不畅，膀胱充盈过度，切除区有继发破裂的可能。
其他术后处理与膀胱肿瘤局部切除及电灼术相同，参阅5．3．1膀胱肿瘤局部切除术及电灼术。
【主要并发症】
膀胱穿孔是经尿道膀胱肿瘤切除术最重要的并发症，预防措施是在切除过程中避免膀胱过度充盈。腹腔外穿孔仅需留置导尿管引流，给予抗生素。如果腹腔内穿孔，则应手术缝合膀胱。
附： 肠代膀胱术
尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题，尿路改道的方式将决定病员的生活质量和对肾脏的损害与否。1950年Bricker的回肠膀胱术明显改善了肾损害，成为全世界最为流行的尿路改道手术。但是，由于病员必须长期使用尿袋，使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来，Koek和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期，使回肠造口由“湿”变“干”，提高了病员的生活质量，但是，病员仍有腹壁造口，需定时插管排尿。后来，有作者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道吻合，使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术，尽管仍在探索阶段，尚有不少问题有待观察和解决，但此手术能使病员像正常人一样经尿道排尿，消除了腹壁造口，将会为更多的泌尿外科医师采用和不断改进。
【适应证】
（1）膀胱肿瘤需行膀胱全切者，下列情况可选择肠代膀胱手术：①膀胱多发肿瘤；②膀胱肿瘤复发；③肿瘤病理级别高(Ⅲ级或Ⅱ~Ⅲ级）；④肿瘤浸润深度不超过浅肌层(T2）且无盆腔淋巴结转移，术后无须盆腔放疗者。
（2）间质性膀胱炎、结核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量过小，无尿道狭窄，尿道外括约肌功能良好，无明显肾、输尿管积水和肾功受损者。
【禁忌证】
（1）浸润型膀胱肿瘤，浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移，术后需盆腔放疗者。
（2）女性膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后。
（3）后尿道肿瘤。
（4）不可修复的尿道狭窄。
（5）肾输尿管明显积水，肾功受损者。
（6）肠系膜过短，贮尿囊难与尿道吻合者。
【术前准备】
同11．6阑尾作为输出道的可控尿路改道术。
【麻醉与体位]
全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位，臀部稍垫高。
1.回肠代膀胱术
回肠代膀胱术式很多，现重点介绍作者报道的方法：
【手术步骤】
（1）切口：采用下腹正中切口，下端于耻骨联合上缘平面可加做2 cm横弧形切口，有利于回肠袋与尿道吻合时的显露。
（2）按常规切除膀胱，距前列腺尖约0.5 cm切开前列腺包膜，楔形切除前列腺，使前列腺残留包膜呈喇叭口状，以利与贮尿囊吻合。插入气囊尿管牵拉，以减少残端出血。
（3）剪开腹膜，依据肠系膜血运情况选择并游离保留系膜之回肠段40cm。将回肠两断端行端端吻合，恢复肠道之连续性，关闭肠系膜间隙。
（4）关闭游离回肠的两断端，均以3-0可吸收缝线全层内翻缝合后外加细丝线浆肌层荷包缝合。
（5）抗反流措施的建立：以距游离肠段最近端3 cm开始，将6 cm肠管呈凹形纵行折叠，衬以16 F导尿管，用细丝线浆肌层间断缝合固定，折叠程度以肠管内壁松松相贴为宜，缝合完毕后拔去尿管。折叠肠管两端，各用1 cm宽之医用尼龙绸穿过肠系膜松松环状固定缝合，用以保持纵行折叠的长期性。(https://www.daowen.com)
（6）回肠贮尿囊的建立：自抗反流段远端3 cm开始，将23 cm回肠对系膜缘劈开肠腔，成“U”形对折，用3-0可吸收线全层内翻连续缝合成肠盘。远端5 cm肠段未劈开可作为贮尿囊的一部分，一旦尿道复发肿瘤需做全尿道切除时，可利用此肠段改作为可控回肠膀胱的输出道。
（7）于骶前部位将盆腔腹膜剪洞，将两侧输尿管自腹膜后拉入腹腔，剪去多余输尿管，插入6 F输尿管导管至肾盂作为支架引流管，输尿管末端剪开少许并翻转呈乳头状，用4-0可吸收线固定2针，输尿管导管用3-0可吸收线与输尿管末端固定1针。于回肠近断端剪2个小洞，将输尿管导管经此洞及纵行折叠肠管拉至肠盘前。将输尿管末端乳头插入回肠腔后，用4-0可吸收线固定缝合4针，肠壁创缘务必保持内翻，肠粘膜切勿外露，以免影响愈合而致拔管后发生尿漏；亦可将输尿管与回肠直接做端侧吻合，减少吻合口狭窄机会，但拔管后漏尿可能性增加。尽可能将输尿管回肠吻合口放置于腹膜外并予以固定。
（8）肠盘前壁用3-0可吸收缝线连续垂直褥式内翻缝合形成贮尿囊，肠袋底部保留1．5～2 cm裂口不予缝合，以备与尿道吻合。将双侧输尿管导管经尿道引出体外，将18 F气囊尿管经尿道插至回肠贮尿囊，用2-0可吸收缝线自6点位开始将回肠贮尿囊与喇叭口状前列腺近尖部外科包膜连续缝合。回肠贮尿囊注水观察，漏水处加针缝合，检查关闭好肠系膜间隙，盆腔放置引流管，气囊导尿管于龟头部位加强固定1针，双侧输尿管导管固定于气囊导尿管，以防脱出。
【术中注意要点】
（1）游离回肠段时，系膜无须游离过多，一般3～4 cm即可，有利于保存回肠段血液供应。
（2）回肠贮尿囊的形成采用可吸收线一层连续缝合，省时，但必须每一针确实、可靠，以防漏尿并发症。
护理
【健康指导】
1．术前指导
（1）饮食、心理、睡眠准备
①饮食与健康的关系：应多食高蛋白、易消化、营养丰富的食物，以纠正贫血，改善一般状况，提高机体抵抗力和对手术的耐受力。
②多吃绿色食品(无污染的食品、水果、蔬菜），以促进肠蠕动，有利于排便。
③戒烟、戒酒：吸烟可损害呼吸道黏膜，术后出现咳嗽、痰多等。
④指导使用自我镇静方法来减轻恐惧心理，如听音乐、缓慢深呼吸、多与病友交谈等。
⑤保证睡眠，有利于机体康复。
（2）了解术前准备的目的和意义
①术前备皮：清洁皮肤，预防切口感染。
②术前6～8 h：禁饮食，预防麻醉或手术后发生呕吐或误吸、窒息。
③灌肠：排除肠道内积气、积便，预防术后腹胀。
④膀胱全切，尿流改道患者肠道准备的方法及意义：术前3 d进无渣饮食，术前1 d禁饮食，静脉补充营养。术前3 d口服肠道抗生素如庆大霉素、甲硝唑等。术前2～3 d每晚灌肠1次，手术日早晨行清洁灌肠。必要时以链霉素或新霉素保留灌肠，以使肠道清洁，防止输尿管与肠道吻合口感染而发生漏尿。
⑤术前用药：安定情绪、诱导麻醉，减少腺体分泌、增强麻醉效果。
2．术后指导
（1）术后卧位：术后平卧6 h，血压平稳后改半卧位，以利于引流及使膈肌下降，利于呼吸。
（2）了解保留膀胱的手术，如经尿道膀胱肿瘤电切术和膀胱部分切除术，术后膀胱冲洗的目的及方法。
①目的是及时将膀胱内血液冲出，防止形成血凝块阻塞尿管。
②无菌生理盐水持续膀胱冲洗，注意无菌操作，防止感染。
③妥善固定导尿管，勿脱节、扭曲及过度牵拉，并保持通畅。
④密切观察冲洗液颜色，冲洗速度根据颜色而定。如果尿的血色较深，可加快冲洗速度，相反则减慢冲洗速度。
⑤持续冲洗1～3 d，无明显出血后停止冲洗。
⑥冲洗期间做深呼吸及全身放松，定时挤压引流管以免阻塞，防止或减少膀胱痉挛的发生。
（3）了解膀胱全切术后留置各种引流管的意义及注意事项。
①回肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、直肠膀胱术的患者，留置左、右输尿管支架管，目的是防止输尿管与肠道吻合口处发生狭窄，要妥善固定，严防脱出。
②观察双输尿管支架管引流出的尿量，并分别记录，以了解双侧肾功能。
③血浆引流管置于术区，目的是引流出手术区的渗血、渗液，防止腹腔内感染及肠粘连，应严密观察引流量及性质并记录。
（4）膀胱全切输尿管皮肤造口的患者，应密切观察成形皮肤乳头的血运情况，观察其颜色及有无回所缩现象。
（5）了解膀胱全切术后留置胃管的目的及注意事项。
①目的是避免腹胀，促进输尿管与肠腔吻合口的愈合。
②留置胃管期间应妥善固定，不能进食、进水。口腔护理或每日漱口，口唇保持湿润。口腔溃疡者涂口腔溃疡膏，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染的发生。
③保持胃肠减压通畅，观察引流胃液的颜色及量。
④如已肛门排气又无腹胀情况应及时拔管。
（6）术后饮食与活动
①肛门排气前需严格禁饮食，静脉补充营养和水分，以维持水、电解质及酸碱平衡。排气后方可进食流质、半流质饮食，逐渐过渡到普食。
②排气后要求多饮水，每日饮水量达到2 000～3 000 ml，可起到内冲洗的作用。
③每2小时翻身1次，按时叩背、咳痰。痰液黏稠可定时雾化吸入，预防肺部感染及压疮的发生。
④鼓励早期活动，以促进肠蠕动，增进食欲。经常按摩下肢，促进血液循环，防止下肢静脉血栓的形成。
（7）了解高氯性酸中毒的发生原因及预防
①膀胱全切，尤其是乙状结肠膀胱术和回肠膀胱术的患者，由于尿液排入肠腔并回吸收，引起高氯性酸中毒。会出现口苦、头晕、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
②服用小苏打1～2 g/次，3次/d，可起到治疗和预防作用。
③定期复查血生化，根据化验结果随时纠正。
3．出院指导
（1）康复指导
①术后适当锻炼，加强营养，增强体质。
②保持良好情绪，树立战胜疾病的信心。
③禁止吸烟，对密切接触致癌物者加强劳动保护，可能会防止或减少膀胱肿瘤的发生及复发。
（2）了解保留膀胱者预防或延缓肿瘤复发的方法。
①定期复查B超及膀胱镜，每3个月1次，1年以上不复发者可酌情延长时间。若发现肿瘤复发及时再次手术。
②定期膀胱灌注，每周1次，共8次；改每2周1次，共8次；以后每月1次，持续2年。
③行膀胱灌注前2 h停止饮水，灌注时排空膀胱。置入导尿管，将配好的药液灌入膀胱后，采取平卧，俯卧，左、右侧卧位，每15 min轮换体位1次，然后排出。
（3）膀胱全切患者的自我照顾
①饮食：进食要均衡，多饮水及其他饮晶，每日2 000～3 000 ml。多食富含维生素C的食物、水果及饮料，可提高尿的酸性，减少感染机会。
②避免集尿袋的边缘压迫造瘘口，保持清洁，定期更换集尿袋。
③膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间。
导尿时注意保持清洁，定期用生理盐水冲洗集尿袋，清除黏液及分泌物。若无残余尿，很少发生上行感染。
（4）回肠膀胱术后出院指导
①定期门诊复查，注意休息，适当锻炼，劳逸结合，保持生活规律，戒烟、戒酒。
②遵医嘱定时、定量服用药物。
③增加营养，每日多饮水，进食足够热量。多食含蛋白、脂肪、维生素丰富的食物，以增强机体抵抗力，促进早日康复。
（5）掌握腹壁尿袋的使用、清洁方法。
①每天清洁尿袋，5～10月份每周更换2次尿袋，10～12月份和1～5月份每周更换1次尿袋。
②脏尿袋取下后应先用清水洗净，挂于阴凉通风处，干燥后涂上滑石粉备用。
③用开水煮沸15 min也可达到消毒目的。
④要保持造瘘口清洁，每日用淡盐水清洗造瘘口周围分泌物，尿袋周围皮肤用氧化锌软膏涂抹，防止皮肤破损。
（6）使用一次性尿袋时，应注意帖胶版前，先剪一个比造瘘口大2～3 mm的孔，清洁造瘘口周围皮肤，擦干后将胶版紧密帖在皮肤上，然后扣上尿袋。
（7）在带尿袋过程中，不断摸索规律，防止漏尿，定时放尿。采取较适当体位，防止尿液外漏。
（8）应尽量将服装遮盖住尿袋，在生活上适应后，再从心理上培养自信心，使自己像过去一样工作生活，带尿袋只是排尿方式的改变。
（9）像往常一样参加社交活动。
（10）注意观察造瘘口形态、颜色的变化，若有异常及时就诊。
4．经尿道膀胱肿瘤电切术患者出院指导
（1）出院后应遵医嘱按时服用药物，请勿随意自行停药或减量。应在医生的指导下决定减量或换药。如有不适反应，应随时到门急诊就诊。
（2）定期门诊复查，遵医嘱接受化疗药物膀胱灌注治疗。
①膀胱灌注前需行血尿常规检查。
②膀胱灌注方法：插入导尿管后，向膀胱注入药物。患者各采取平、俯、左侧、右侧卧位各15 min，使药物与膀胱壁充分接触。
③膀胱灌注期间可能会出现轻微不良反应，如恶心、食欲不振等。
④每隔3个月复查膀胱镜。
⑤2年后每隔半年复查膀胱镜。
（3）多饮水，注意尿液颜色，出现血尿及时就诊。
（4）适当运动，应根据气候变化随时增减衣服，避免受凉。
（5）应多食高维生素、高蛋白、粗纤维的食物(如鱼、瘦肉、绿叶蔬菜），少食动物脂肪和高胆固醇食物，戒烟，保持大便通畅。
（6）对康复建立信心，保持精神愉快，生活有规律，减少不良刺激。
预防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG，可以预防或推迟肿瘤的复发。