第三节 前列腺癌
前列腺癌是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。
【病因】
前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较轻。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展。现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌的发病、进展及转移中起着重要作用。
【病理】
前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差异极大，故组织结构异型性明显，表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润现象。癌腺泡形状各异，大小不一，细胞深染，核仁大而明显，染色质凝集，靠边，胞浆含量较多。大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变做出。发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病变。前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason 分级系统应用最为普遍。采用五级10 分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计5 分，最后分级的评分为两者之和。Gleason 2~4 分属于分化良好癌；5~7 分属于中等分化癌；8~10 分为分化差或未分化癌。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。
对前列腺癌现多采用TNM 分期系统，分为4 期，T1期分为T1a 期：偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%，直肠指检正常；T1b期：偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%，直肠指检正常；T1c期：单纯PSA 升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及经直肠B 超正常。T2期分为T2a 期：肿瘤局限于并＜单叶的1/2;T2b 期：肿瘤局限于并＞单叶的1/2;T2c 期：肿瘤侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。T3a 期：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b期：肿瘤侵犯精囊。T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁。
前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。
【临床表现】
前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指检或检测血清PSA 值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。
【诊断】
直肠指检、经直肠B 超检查和血清前列腺特异性抗原（prostatice specific antigen，PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节，质地坚硬。经直肠B超可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。前列腺癌常伴血清PSA 升高，有淋巴结转移和骨转移的，病灶随血清PSA 水平增高而增多。CT 对早期前列腺癌的诊断价值不大。MRI 对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法，在CT 加权像上，如高信号的前列腺外周带内出现低信号结节或弥漫性信号减低区，可考虑前列腺癌的可能。对C 期与D 期的肿瘤CT 和MRI 均可以显示其侵及包膜外、精囊、膀胱颈以及盆腔肿大的淋巴结。有骨转移时，X 线平片可显示成骨性骨质破坏。IVU 可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。全身核素骨显像和MRI 可早期发现骨转移病灶。前列腺癌的确诊依靠经直肠B 超引导下前列腺系统性穿刺活检，根据所获组织有无癌做出诊断。
【治疗】
前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺（bicalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide）等间歇治疗可提高生存率。每月皮下注射一次促黄体释放激素类似物（LHRH一A）缓释剂，可以达到手术去睾的效果。雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素（LH）释放，阻止睾酮（T）产生，亦可达到去睾水平，但容易出现心血管并发症。磷酸雌二醇氮芥（estramustin）是激素和抗癌药结合物，主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力，其作用一是通过雌激素的负反馈抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接细胞毒作用，故有助于控制晚期前列腺癌的进展。放射性核素粒子（如125I）植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，常用化疗药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嚓吮（5-FU）、阿霉素（ADM）、顺铂、长春花碱、VP-16 及紫杉醇（PTX）等，但总的效果并不理想。
前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75 岁以上，预测寿命低于10 年的病人行根治性前列腺切除术，一方面高龄病人死亡多数与癌症无关，另一方面内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5 年以上的生存率。
耻骨上前列腺切除术
耻骨上前列腺切除术也称经膀胱前列腺切除术，是指经下腹部腹膜外切口，切开膀胱摘除前列腺的手术。
此手术已有100多年的历史，法国Amussat(1827）在作膀胱切开取石时，首次切除了凸入膀胱内的榛子大小前列腺肿瘤。Belfield(1890）报道了80例耻骨上前列腺切除术的经验，并分析了疗效差及死亡率高的原因是由于前列腺腺体摘除不够完全，故Fuller(1895）强调完全摘除前列腺的重要性。此后100年，手术操作的主要改进是尿液引流和止血方法两个方面。Fuller强调了尿道插管和膀胱造口二路引流的意义。止血方法有：①纱布填塞前列腺窝；②热盐水冲洗前列腺窝；③前列腺窝气囊压迫；④直视下缝扎止血；⑤局部药品使用：近年来，在前列腺窝内的止血采用一些新药品，如凝血酶(thrombin）、纤维蛋白封闭剂(fibrin sealant，FS）的局部使用，止血效果进一步提高。由于止血方法的改进，手术死亡率已大为降低。至今，耻骨上前列腺摘除术仍为开放手术中泌尿外科医生采用最多的方法。
【适应证】
（1）梗阻症状明显，残余尿超过60 ml，前列腺增大明显，估计重量超过60 g。
（2）前列腺增生伴有膀胱内病变，如膀胱憩室、结石、肿瘤。
（3）增生前列腺向膀胱内凸出明显或巨大的中叶增生者。
（4）髋关节僵直患者，不能放置膀胱截石位者。
【术前准备】
备血400～600 ml，手术前晚给缓泻药物或手术日清晨灌肠。手术前晚给镇静安眠药。术前皮肤准备包括腹部、会阴及大腿上部。
【麻醉与体位】
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。平卧位，臀部垫薄枕，头部稍向下倾斜。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
（1）切口：可取下腹部正中或耻骨上横切口。切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开，腹膜向上推开显露膀胱前间隙，用组织钳夹住膀胱前壁或用细丝线缝2针牵引缝线，于膀胱前壁作一小切口，吸出尿液，然后扩大膀胱切口。扩大膀胱切口，可用手指伸入膀胱钝性撕开或用剪刀直接剪开。前者出血较少，但膀胱切口不整齐，后者切口整齐，但切口出血较多。
（2）探查膀胱：膀胱切口扩大后，用膀胱自动拉钩将切口拉开，膀胱底部垫一纱垫用直角拉钩向上拉开，即可清楚显露膀胱颈部。注意输尿管口位置，有无膀胱憩室、肿瘤、结石等。
（3）切开膀胱颈后唇：沿膀胱颈后唇粘膜作弧形切口，长1．5～2．0 cm，深达前列腺腺体。此切口亦可用电刀切开，出血少而不影响视野。若两侧叶明显突入膀胱或以中叶增生为主的前列腺增生，切开时要注意看清输尿管口，避免损伤。此切口亦可不用刀切开，用手指经膀胱颈插入前列腺部尿道，压破尿道前壁粘膜，抵达前列腺“外科包膜”时，有坚韧感。
（4）剥离前列腺：移去膀胱拉钩，示指伸入膀胱颈后唇的切口内，在前列腺腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指应紧贴前列腺腺体，指尖插至前列腺尖端。剥离顺序是先后侧，再左右两侧及前面。注意在剥离后面时，不可过分向下用力，以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深，术者可用左手示指伸入肛门内，将前列腺向上托起，配合操作，则可较容易地将前列腺剥离出来。
（5）剜除前列腺：前列腺剥离完毕，用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道，切忌过分牵拉尿道，以免撕伤膜部尿道和外括约肌，造成术后尿失禁或尿道狭窄。若前列腺过大，也可分叶挖出。有时腺体与前列腺“外科包膜”有紧密粘连，应显露前列腺窝，在直视下用剪刀分离。剪断粘连应紧靠腺体，避免剪破包膜，造成难以控制的出血。摘出腺体应仔细察看是否完整，如有残缺遗留部分未摘除，应进一步摘除干净。
（6）止血：前列腺摘出后，应迅速暴露前列腺窝。用组织钳夹住膀胱切口上角，下角用狭长的膀胱拉钩牵开，即可用热盐水纱布加压填塞于前列腺窝内，持续压迫5 min。在此同时，显露膀胱颈后缘，在4和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血，该处分别用2-0可吸收线8字形贯穿缝合止血。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。线尾暂不剪断，留作牵引，便于显露前列腺窝。膀胱颈后唇4和8点钟之间再用2-0肠线连续交锁缝合，注意应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺包膜缝在一起。膀胱颈前面的出血可电凝止血。缝毕，取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织，应予切除。前列腺窝内的出血可电凝或细可吸收线缝合止血。应用纤维蛋白封闭剂(又称医用生物蛋白胶，FS）对前列腺窝渗血也有较好的止血效果。注意应提前30 min通知护士配置好FS备用，结扎或电凝前列腺窝明显出血点后，拭干创面血液，喷洒FS于创面，塞纱布团压迫数分钟即可良好止血。
（7）楔形切除膀胱颈后唇：如果膀胱颈后唇不高，可不作楔形切除。若颈部后唇过高，应作楔形切除，并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。
（8）插入气囊导尿管：从尿道插入F18～20气囊导尿管，气囊内注水30 ml。一般主张气囊放在膀胱内，不放在前列腺窝内。这样前列腺窝能正常收缩，有利于止血。如果前列腺窝内渗血较多，可将气囊尿管轻轻牵引，使气囊压迫膀胱颈口，有助于止血。Malament(1965）提出在膀胱颈作一荷包缝合，有助于止血。缝线沿气囊导尿管收紧，缝线末端从腹壁切口引出固定。术后2 d拆除荷包缝线。
（9）缝合切口：膀胱壁切口缝合，第1层用2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和肌层，第2层用丝线间断缝合。常规膀胱造口，有利于术后膀胱冲洗，防止血块阻塞导尿管。关闭腹壁切口前，从导尿管注入盐水冲洗膀胱，洗尽膀胱内的血块，并检查切口有无漏水，如有漏水，给予加强缝合。耻骨后膀胱前间隙放橡皮管引流，缝合腹壁切口。
【术后处理】
术后引流导管的处理：病人回病房后，立即接通导管，持续点滴冲洗膀胱，以防血块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液，从耻骨上膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出血情况调节，引出液颜色较红时，加快冲洗液滴入速度，防止血块形成。尤其在术后最初几小时，应密切观察。术后24～48 h，根据出血情况，可停止持续冲洗，改成间断冲洗。引流导管拔除的先后见6．1．4前列腺手术的术后处理。早期拔除气囊导尿管，可减轻病人的不适和膀胱痉挛，减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。
病人术后一般护理：术后当天禁食，静脉输液，每8 h给予1 000 ml，液体内加抗生素，一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况，开始进流质饮食，随病人饮食恢复，停止静脉输液，改口服或肌注抗菌药物。
鼓励病人早期活动，卧床期间可做深呼吸和下肢活动。
【健康指导】
1．术前健康指导
（1）术前耐心细致做好心理护理，了解患者心理活动，使患者有足够的心理准备迎接手术。
（2）用图解或模型形式向患者及家属讲明手术范围，做到患者心中有数，缓解其紧张和恐惧。
（3）需多讲鼓励患者的话语，增强患者战胜疾病的信心，消除顾虑，用平静的心态配合手术。
2．术后健康指导
（1）术后应留置尿管。注意观察尿液的颜色和流速，如速度过快，颜色较深时说明有较多的出血，对症处理无效时，应考虑手术止血。
（2）有些患者术后出现膀胱痉挛和疼痛，应重视。处理原则为解痉镇痛。
（3）患者于术后1周内拔出尿管后，可出现短暂的尿失禁，多在10 d左右自愈，为防止尿失禁，指导患者进行提肛训练。
3．并发症健康指导
（1）术后尿失禁：术后尿失禁是因为尿道括约肌的损伤或牵拉，可出现永久性尿失禁或暂时性尿失禁。患者因为不能控制排尿，严重影响日常生活质量，长期尿失禁，易继发泌尿系及会阴部皮肤感染。因此，对拔除尿管后出现暂时性尿失禁患者应让其有充分的心理准备。为配合术后继续治疗，可请术后康复的患者讲自己的切身体会，克服患者术后紧张、焦虑情绪，建立治疗信心。同时指导患者进行盆底肌肉锻炼，即平卧床上以降低腹压，增加尿道闭合压，同时进行收缩肛门训练。
（2）术后勃起功能障碍：手术可损伤阴茎双侧性血管神经束，出现勃起功能障碍。对性能力丧失表现烦恼和自卑的患者应以诚挚的态度倾听其陈述且给予有效的心理疏导。
（3）尿道吻合口狭窄：如进行性尿线变细和排尿困难应考虑可能有尿道吻合口狭窄。此时可指导患者进行尿道扩张，扩张前向患者解释行尿道扩张的方法、必要性以及可能出现的并发症和对身体所造成的痛苦，同时保证尿道口的清洁，避免并发症的发生。