第五节 阴茎癌
阴茎癌（carcinoma of penis）在西方国家较为少见，但在我国过去曾为男性最为常见的恶性肿瘤。新中国成立以后，随着人民生活条件的改善和卫生保健工作的不断提高，阴茎癌的发病率日趋减少。
【病因】
阴茎癌绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。犹太民族新生男婴于出生数天后行包皮环切术，几乎无阴茎癌发生。伊斯兰男性教徒在幼年即行包皮环切术，患阴茎癌者亦极少见。因此，阴茎癌的发病是包皮垢及炎症长期刺激引起，是可以预防的肿瘤。此外，一些恶性倾向的病变，如阴茎角、阴茎粘膜白斑、凯腊增殖性红斑（Queyrat’s erythroplasia）、阴茎乳头状瘤、巨大尖锐湿疣等，亦可恶变发展为阴茎癌。人乳头状病毒（HPV）是阴茎癌致癌物。
【病理】
绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见。凯腊增殖性红斑是原位癌变。阴茎癌分为乳头型和结节型两种。癌从阴茎头或包皮内板发生。乳头型癌较常见，以向外生长为主，可穿破包皮，癌肿高低不平，常伴溃疡，有奇臭脓样分泌物，最后呈典型的菜花样，瘤体虽大，但可活动。结节型亦称浸润型癌，呈结节状，质较硬，亦可有溃疡，瘤体不大，向深部浸润可深人海绵体。由于尿道海绵体周围白膜坚韧，除晚期病人外，阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。阴茎癌主要
通过淋巴转移，可转移至腹股沟、股部及骼淋巴结等处。还可经血行扩散，转移至肺、肝、骨、脑等，但较罕见。
【临床表现】
发病多见于40~60 岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤多始于阴茎头、冠状沟和包皮内板。因在包皮内生长，早期不易发现。若包皮上翻暴露阴茎头部，早期可见到类丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等病变。若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部，病人觉包皮内刺痒、灼痛或触及包皮内硬块，并有血性分泌物或脓液自包皮口流出。随着病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花样，表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体。体检时常可触及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。
【诊断】
阴茎癌诊断不困难，但延误诊断较为常见。多数病人对本病的危害认识不足或羞于就医等，延误了治疗。40岁以上有包茎或包皮过长，发生阴茎头部肿物或包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者，应高度怀疑阴茎癌，与肿瘤不易鉴别时需作活组织检查。肿瘤转移至腹股沟淋巴结肿大，质地常较硬、无压痛、较固定；感染所致常有触痛，不能鉴别时需行淋巴结活检。B超、CT和MRI等检查有助于确定盆腔有无淋巴结转移，转移灶大小及范围。
【治疗】
肿瘤较小局限在包皮者，可仅行包皮环切术。瘤体较大一般需行阴茎部分切除术，至少在癌肿缘近侧2 cm 以上切断阴茎；如残留阴茎较短影响站立排尿，可将阴茎全切除，尿道移位于会阴部。有淋巴结转移者应在原发病灶切除术后2~6周，感染控制后行两侧腹股沟淋巴结清除术。激光治疗适合于表浅小肿瘤及原位癌的治疗。早期和年轻人阴茎癌，有主张先行放射治疗，如失败再行手术。但放射治疗效果不理想，大剂量照射有可能引起尿道瘘、狭窄等。化学治疗用博莱霉素（BLM）、顺铂（DDP）、5-氟尿崛陡（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）、丝裂霉素（MMC）等。对阴茎癌有一定疗效，但单纯化疗效果并不理想，常用于配合手术和放射治疗。、
附：阴茎部分切除术
阴茎部分切除术是治疗早期阴茎癌的一种手术方法。它是在距肿瘤近端2 cm以上处横断阴茎海绵体，于此切口远端1～1.5 cm处横断尿道，缝合阴茎海绵体白膜和皮肤，并做尿道口整形。
【适应证】
早期阴茎癌(T1期或JacksonⅠ期），肿瘤局限于阴茎头或冠状沟，而阴茎海绵体和尿道尚未被侵犯者。
【禁忌证】
阴茎癌侵犯较广，残留正常阴茎长度不足2 cm者。
【术前准备】
（1）应用抗菌药物控制感染。
（2）术前2d用1∶5 000高锰酸钾液浸泡阴茎，每日2～3次，每次15～20 min。
（3）可疑阴茎癌者术前应做活体组织检查。
（4）可疑有淋巴转移者，术前应行腹股沟淋巴结活体组织检查。
（5）向病人及家属说明手术的必要性，消除顾虑。
（6）术前1 d剃去阴毛，并用肥皂水和清水清洗阴茎及阴囊。
【麻醉与体位】
椎管内麻醉，或阴茎根部阻滞麻醉。
体位取仰卧位。
【手术步骤】
（1）包裹肿瘤：用肥皂水、清水将病灶彻底冲洗干净，消毒后将阴茎远端及肿瘤部分用消毒避孕套或消毒干纱布包裹，再用粗丝线或橡皮筋于包裹之近端结扎，以免肿瘤组织污染手术野。重新消毒手术野，用橡皮止血带或橡皮筋环扎阴茎根部，阻断阴茎血液循环，减少术中出血。
（2）切口：距肿瘤近端边缘2.0～2.5 cm处，做阴茎皮肤环行鱼口状切口。
（3）分离阴茎血管神经：沿环形切口切开阴茎皮肤和阴茎浅筋膜，显露阴茎背血管和神经。分离、切断、结扎阴茎背浅静脉、背深静脉、背动脉和背神经。
（4）横断阴茎海绵体：沿皮肤切口线横断阴茎海绵体，结扎海绵体内的阴茎背深动脉。切断阴茎海绵体时，注意保存与尿道相邻的阴茎海绵体白膜。
（5）横断尿道：于阴茎海绵体横断面向远侧分离，距阴茎海绵体断面1.0～1.5 cm处横断尿道。
（6）缝合阴茎海绵体：用4号丝线横行间断缝合阴茎海绵体白膜，缝合线应穿过阴茎海绵体中隔。
（7）缝合皮肤：松解阴茎根部止血带，检查阴茎海绵体断端有否出血，如有出血再予缝合。用。号丝线纵行缝合阴茎筋膜，再褥式缝合皮肤，应保留腹侧切口约1．0 cm，以备重建尿道外口。
（8）重建尿道外口：将尿道残端剪成上下或左右两瓣，使尿道粘膜外翻。用0号丝线将尿道瓣边缘与附近皮肤口边缘做间断缝合，形成向外突出的尿道外口。尿道内留置气囊导尿管，敷料包扎伤口。
【术中注意事项】
（1）牢固结扎阴茎背血管，最好双重结扎，以防术后出血。
（2）切断阴茎海绵体时，尽量保留与尿道海绵体相邻的白膜。
（3）切断阴茎海绵体前，也可先把尿道海绵体从阴茎海绵体白膜分离出来，注意不要损伤尿道。
（4）阴茎海绵体白膜应缝合牢靠，以防术后出血。
（5）尿道要保留足够长度，尿道外口要剪成两瓣翻转后与皮肤缝合，否则术后易发生尿道外口回缩或狭窄。(https://www.daowen.com)
（6）留置导尿管最好用气囊硅胶尿管，以防止脱落和避免尿液污染伤口。
【术后处理】
（1）应用女性激素及镇静剂，以预防阴茎勃起，防止术后出血和伤口张力过大，影响愈合。
（2）继续应用抗菌药物防治感染。
（3）保持导尿管引流通畅，以防尿液污染伤口。导尿管于术后7～10 d拔除。
（4）伤口缝线于术后7 d拆除。
【主要并发症】
（1）出血：主要为阴茎背血管结扎线松脱，阴茎海绵体断端和尿道海绵体断端止血不妥等引起。术后可出现皮肤瘀斑，皮下血肿或皮肤缝合处出血。若重建的尿道口缘出血，可用压迫止血，或皮肤尿道边缘“8”字缝合止血；皮下小血肿可压迫止血，或先行冷敷止血后再热敷；如血肿较大或逐渐增大，应拆除缝线，清除血肿，彻底止血。
（2）感染：可发生伤口感染或急性海绵体炎。主要为术前感染未能有效控制，术后出血及尿液污染伤口等引起。伤口感染应加强抗菌治疗，局部热敷或理疗，必要时拆开部分缝线，保持引流通畅。急性阴茎海绵体炎，临床表现为术后高热和阴茎部疼痛，阴茎海绵体有触痛和硬结，白细胞增高，应及时加强抗菌药物的应用，防止感染扩散。
（3）阴茎阴囊皮炎：主要为尿道保留过短，或阴茎皮肤保留过多，使尿道外口陷入阴茎皮肤之内，术后排尿时尿液刺激阴茎阴囊皮肤引起。如为阴茎过短，可将尿道外口移植于会阴部；如阴茎皮肤过多，必要时可手术切除多余的皮肤。
（4）尿道外口狭窄：主要为尿道保留过短、尿道缺血坏死、未将尿道粘膜外翻与皮肤缝合和切口感染瘢痕挛缩等引起。如已发生尿道外口狭窄，可先行尿道扩张，必要时做尿道外口切开、瘢痕切除和重建尿道外口，或将尿道外口移植于会阴部。
【护理】
1．术前指导
（1）进行药物皮试。
（2）术前每日用1∶5 000高锰酸钾或0.1%新洁尔灭等清洗阴茎2～3次。
（3）局部感染明显时需每日换药。
（4）皮肤准备：准备下腹部和会阴部皮肤，术前晚用肥皂水彻底清洁会阴、阴囊和阴茎皮肤。
（5）肠道准备：术前晚用甘油液灌肠1次，禁食12 h，禁饮6～8 h，排空大小便。
（6）患者术前应保证充足的睡眠及休息。
（7）术前作好心理护理，保持心情愉快，情绪稳定。
2．术后指导
（1）体位：因术中采用持续硬膜外麻醉，术后去枕平卧6 h，防止脑脊液外漏引起低颅压、头痛等。
（2）阴茎部分切除术后3～5 d内，服用镇静剂和己烯雌酚，防止阴茎勃起引起疼痛，也可达到止血的目的。
（3）保持会阴部清洁、干燥，避免大小便污染敷料，尿液浸湿敷料应及时更换。
（4）术后保持留置尿管通畅，防止扭曲、受压、脱落，如有堵塞应及时报告医生。
（5）多饮水，每日饮水2 000～2 500 ml，以达到自我冲洗的目的，饮食宜进易消化、含纤维素多、营养丰富的食物。
（6）术后需定期扩张尿道外口，预防狭窄。
（7）术后应用抗生素防止感染。
3．出院指导
（1）注意休息，适当运动，尽量避免提重物。
（2）注意会阴部清洁卫生，勤换内裤，每日用温开水清洗会阴1～2次。
（3）克服心理障碍，随时保持心情愉快。
（4）如出现排尿困难，请到门诊随访。
4．指导如何预防阴茎癌
（1）讲究个人卫生，经常洗澡。
（2）包皮过长者早行包皮环切术。
（3）积极预防和治疗阴茎癌前驱性病症如包茎、龟头包皮炎、乳头状瘤和巨大尖锐湿疣等。
（4）阴茎遇有不适，应早期检查、早期确诊。保持局部清洁、卫生，定期消毒，积极预防感染。
（5）及时治疗包茎及包皮过长，注意局部清洁，对癌前病变给予适当治疗。
【预防】
有包茎及包皮过长且反复感染的病人应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者，应经常清洗，保持局部清洁。对癌前病变应给予适当治疗并密切随诊。
（苏京昌）