六、手术疗法

手术成败的关键，在于正确寻找内口，并将内口切开或切除。一般手术时将支管全部切开使之引流通畅，创口逐渐愈合。目前常用的手术方法有：切开疗法、挂线疗法、瘘管切除术、多切口引流术、切缝挂线内口引流术、瘘管切缝内口封闭术、脱管疗法、隧道式拖线引流术等。

1.切开疗法 此法术是治疗肛瘘的传统术式之一，适用于低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、皮下瘘、内瘘等。对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。术中可用染色剂帮助寻找内口，将有槽探针从瘘管外口插入，内口探出，沿探针方向切开皮肤、皮下组织及瘘管外壁，完全敞开瘘管。如管道弯曲不能一次探出，应边探边切，逐步切开探针表面组织，直到整个瘘管完全切开为止。瘘管全部敞开后，用刮匙尽量将瘘管壁上染色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创缘皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面。

2.挂线疗法 挂线法包括实挂（紧线）法和虚挂（浮线）法两种。前者早在明代已广泛采用，首载于徐春甫《古今医统》，实挂法是钝性紧缚，以机械的压力或收缩力，使局部组织的血循环受阻，而发生缺血性坏死，在剖开过程中，药线或橡皮筋本身起到引流作用。剖开后疮面形成“V”形开放疮面，由于是慢性切开，给断端以生长和与周围组织粘连的机会，从而防止肛管直肠环突然断裂回缩，避免大便失禁。由于是慢性机械性刺激，可使局部与周围组织产生炎症性粘连，使挂线疗法在切断肌肉的同时，不发生两侧的肌肉收缩，从而保持括约功能。缺点是肛门部有疼痛不适感，且疗程较长。通常根据实挂组织不同，挂线时间应控制在10～14d为宜。而虚挂法是将需挂线的瘘管或括约肌挂入线或橡皮筋，但不收紧，仅利用线或橡皮筋的异物刺激和引流作用，待空腔或瘘管管腔内肉芽填充后即抽取线或橡皮筋。虚挂法的优点在于未切开括约肌，充分保护肛门的功能，既可用于高位肛瘘又可适用于复杂性肛瘘的支管部分。其缺点是存在引流不彻底的风险，同时对于多次手术和瘘管纤维化明显者也不适用。

3.切开挂线引流术 在充分发挥挂线疗法优点的前提下，为了弥补挂线疗法不足而形成了低位肛瘘切开、高位挂线的“切开挂线疗法”，本疗法已成为国内治疗肛瘘广泛采用的手术方法。适用于瘘道主管贯穿肛门外括约肌深层或耻骨直肠肌以上，包括骨盆直肠间隙瘘和直肠后间隙瘘、妇女前侧及婴幼儿肛瘘。(https://www.daowen.com)

4.瘘管切除术 此法是完整地将瘘管剔除。适于低位直行单纯瘘，能清楚触及条索状管壁者。当瘘管为低位、非急性期且与周围组织关系清晰明确者可采用切除缝合术。

5.拖线引流术 拖线引流术是在尽量保留肛周括约肌的前提下，通过管道脱腐来治疗肛瘘的手术方法。适用于支管位于肛提肌以下的多支管复杂性肛瘘。术中用探针探明肛瘘支管走行，并将探针穿出皮肤。在探针引导下将一束10股医用丝线引人支管内，两端打结使成圆环状，丝线保持松弛状态。主管仍予切开或切开挂线处理。以后每日换药，清洗创面后将提脓祛腐药如八二丹、九一丹放在丝线上拖入管内蚀管10d，待引流创面及丝线上无明显脓性分泌物后，逐步分批拆线。拆线后配合棉垫压迫法，直至创面愈合。

6.瘘管旷置术 瘘管旷置术是期望在肛瘘主要病灶（特别是内口和主瘘管）处理后，对支管不给予太激进的处理，以尽量减少肛周组织的损伤和对肛门功能的保护。在以往的许多肛瘘治疗中，瘘管旷置术也由此而取得了较理想的临床效果。

7. 直肠瓣下移修补术 直肠瓣下移修补内口术式适用于高位肛瘘·其主瘘管也可以通过旷置来处理。其核心技术是切除内口及其周围约lcm的全层直肠组织。然后游离其上方的直肠瓣，并下移修复内口处缺损。但是该手术方法如操作不当，容易引起复发。