结肠、直肠癌
【概述】
结肠、直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，好发于40～60岁。在我国的大肠癌发病中，以直肠癌为第一位，占56%～70%，其余依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。男女发病比例为1∶1～2∶1。
【病因与发病机制】
直肠癌多见于男性，发病年龄多在40岁以上，但20岁左右年轻人也有所见。常见部位为腹膜反折线以下的直肠壶腹部，2/3病变位于此段，直肠指检多可触及。目前认为与结直肠癌发生的有关因素有：①局部慢性炎性病变，如溃疡性结肠炎、日本血吸虫病等；②致癌物质，主要是指高蛋白饮食引起胆酸分泌增加，后者被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃；③腺瘤，这是目前最引人注目的因素，尤其腺瘤常见在直肠，也是癌肿常见部位。
绝大多数的结肠、直肠癌是腺癌。大体形态特征可分为三类：①肿块型：肿瘤向肠腔内突出，多为菜花状，浸润较表浅。其生长较慢，转移较迟，恶性程度低，预后较好。②溃疡型：多见，占50%以上，肿瘤向肠壁深层生长，并向四周浸润，早期可有溃疡，易出血、感染或穿孔。转移较早，恶性程度高。③浸润型：肿瘤沿肠壁浸润，致肠腔狭窄与梗阻。转移早，预后差。
【临床表现】
（一）症状
1．结肠癌
（1）排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪中带血、脓或黏液。
（2）腹痛：也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。
（4）肠梗阻症状：一般属结肠癌的晚期症状，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。
（5）全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。
2．直肠癌 直肠癌早期无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易觉察到，到癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状。
（1）直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，便前肛门下坠感，便意频繁、腹泻、里急后重。
（2）癌肿破溃感染症状：排便时大便表面带血及黏液，感染严重时出现脓血便，大便次数增多。
（3）肠狭窄症状：癌肿突入肠壁造成肠管狭窄，初时使大便变形、变细，癌肿造成肠管部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。
（二）辅助检查
1．直肠指检 简单易行，不需要任何设备，比较准确可靠，是诊断直肠癌的最主要的方法。
2．内镜检查 直肠镜、结肠镜检查可发现直肠、结肠病变的部位与程度，同时可在直视下取活组织做病理检查，是诊断结肠、直肠内病变最有效，且可靠的检查方法绝大多数早期病变通过内镜检查发现。
3．钡剂灌肠或气钡双重造影检查 可确定病变部位和范围，气钡双重造影可发现较小病灶。
4．B超或CT 主要用于发现癌肿有无肝转移及肿瘤与邻近脏器的关系。
5．血清癌胚抗原（CEA） 约半数结肠、直肠癌患者血清CEA升高。CEA还可作为结肠、直肠癌手术后的随访指标，如术后CEA降低，以后又升高，应考虑癌肿复发。
6．其他检查 直肠下段癌肿较大时，女患者应做阴道双合诊，男患者需做膀胱镜检查，了解癌肿范围。
【治疗原则】
1．手术治疗 结肠、直肠癌一经确诊，应尽早行根治性切除术，手术可分为开腹手术和腹腔镜手术。
2．放疗与化疗 作为辅助治疗有一定效果。
3．免疫治疗。
4．中医中药治疗。
【护理】
1．评估
（1）健康史及相关因素：包括家族中有无发病者，初步判断肿瘤的发生时间，有无对生活质量的影响，发病特点。
（2）一般情况：患者的年龄、性别、职业、婚姻、营养状况等，尤其注意与现患疾病相关的病史和药物应用情况及过敏史、手术史、家族史、遗传病史和女性患者生育史等。(https://www.daowen.com)
2．护理措施
（1）术前护理措施：
1）常规护理：按普通外科疾病术前护理常规。
2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
3）心理护理：护理人员应了解患者的心理状况，有计划地向患者介绍有关疾病的治疗、手术方式及结肠造口术的知识，增强患者对治疗的信心，使患者能更好地配合手术治疗及护理。同时也应取得患者家属的配合和支持。
4）维持足够的营养：结肠、直肠癌患者由于长期的食欲下降、腹泻及癌肿的慢性消耗，手术前的营养状况欠佳。术后患者需有足够的营养使组织修复、维持基础代谢。因此术前须纠正贫血和低蛋白血症，提高患者对手术的耐受力，利于术后康复。应尽量多给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，如因胃肠道准备需要限制饮食，可由静脉补充。
5）做好术前准备：协助患者做好术前相关检查工作，如影像学检查、心电图检查、胸片、血液检查、尿便检查等；备皮；肠道准备。①控制饮食，术前2～3天进流质饮食，有肠梗阻症状者，应禁食补液。②给患者口服泻药，术前1日中午12：00及晚间19：00分别嘱患者口服50%硫酸镁50 ml，服药后半小时内饮温开水1 500～2 000 ml。如果在睡前大便尚未排净，应进行清洁灌肠。③术前口服肠道不吸收抗生素。
6）做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性尿垫、痰杯等，术前晚22：00以后禁食水，术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。
（2）术后护理措施：
1）常规护理：按普通外科术后护理常规及全麻手术后护理常规护理。
2）体位：术后取去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后病情稳定，可改为半卧位，以利呼吸和腹腔引流。
3）严密观察病情变化：
①观察生命体征：术后每30分钟测脉搏、血压、呼吸1次。病情稳定后改为每4小时测1次。
②局部出血情况：由于肠癌手术范围大，渗血多，若有止血不全、缝线脱落等，均可引起术后出血。术后应观察腹部引流液及骶尾引流液的颜色、性状和量，同时要观察腹部及会阴部创面敷料，如局部渗出较多需及时处理。
4）饮食：应禁食、静脉补液，至肛门排气或结肠造口开放后进流质，1周后改为半流质，2周左右方可进普食，且选择易消化的少渣饮食。
5）应用抗生素：由于肿瘤患者抵抗力下降，结肠、直肠癌手术创面暴露时间长，术后可能发生切口或腹腔感染，为防止感染常应使用有效的抗生素。
6）术后尿潴留的观察与护理：直肠癌根治术易损伤骶部神经或造成膀胱后倾，可致尿潴留，故术后均需放置导尿管。术后5～7天起开始训练膀胱舒缩功能，即夹闭导尿管2～3小时开放1次，并观察患者尿意和排尿量是否正常，如基本恢复正常，术后10天左右可拔除尿管。
7）会阴部切口的护理：由于Miles手术范围大，会阴部残腔大，术后渗血渗液易潴留残腔引起局部感染，应采取措施加以预防。①保持切口外层敷料的清洁干燥，如被污染或被血液渗湿，应及时更换。亦可根据全身情况，于术后7～10天起用1∶5 000高锰酸钾溶液温水坐浴，每天2次。②保持骶尾引流管通畅，防止引流管堵塞、弯曲、折叠；观察记录引流液的量和性质；骶尾引流管一般在术后7天引流量减少时可逐渐向外拔出。拔除引流管后，要填塞纱条，防止伤口封闭，形成无效腔。
8）结肠造口的护理：结肠造口是将近端结固定于腹壁外，粪便由此排出体外，故又称人工肛门。护理包括以下几种。
①结肠造口一般于术后2～3天待肠蠕动恢复后开放。造口开放前注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况，因造口的结肠张力过大、缝合不严、血供障碍等，均可导致上述情况。
②保护腹部切口：造口开放后早期，粪便稀薄，次数多，因此患者取左侧卧位，应用塑料薄膜将腹部切口与造口隔开，目的是防止流出的稀薄粪便污染腹部切口，导致切口感染。
③保护肠造口四周皮肤：造口开放后连接人工肛门袋，早期粪便稀薄，不断流出，对腹壁皮肤刺激大，极易引起皮肤糜烂，应彻底清洗造口周围皮肤，并在瘘口周围皮肤处涂以皮肤保护剂（如：复方氧化锌软膏、溃烂粉等）。
④并发症的观察与护理：造口坏死、感染：观察造口血液循环情况，有无出现肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常。造口狭窄：为预防造口狭窄，术后1周开始用手指扩张造口，每周2次，每次5～10分钟，持续3个月。每次操作时手指套上涂上液状石蜡，沿肠腔方向逐渐深入，动作宜轻柔，忌用暴力，以免损伤造口或肠管。便秘：患者术后1周后，应锻炼定时排便。当进食后3～4天未排便或因粪块堵塞发生便秘，可插入导尿管，一般不超过10 cm，常用液状石蜡或肥皂水灌肠，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。
【健康教育】
1．疾病复发的观察 遵医嘱正确应用抗癌药，定期复查。
2．造口术后康复护理
（1）衣着：以柔软、舒适、宽松为原则，不需要制作特别的衣服，适度弹性的腰带并不会伤害造口，也不妨碍肠道的功能，不要引起造口受压。
（2）饮食：原则上不需忌口，只需均衡饮食即可。多食些新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。进食时尽量做到干湿分开，以便使粪便成形，同时可增加饮用酸牛奶以调节肠造口菌群，起到调节肠功能的作用。不易消化、产气较多或有刺激性的食物尽量避免食用，如糯米类的粽子、汤圆，带壳类的瓜子、花生、绿豆等，啤酒、可乐，引起异味的食物如辣椒、咖喱、洋葱等。就餐时，应细嚼慢咽，尝试新品种的食物时应逐渐增加，以免引起腹泻。对尿路造口者，饮食中要特别注意食物的酸碱性。
（3）工作：一般造口患者术后半年即可恢复原有的工作，而且无需担心造口影响正常工作，只要避免过重的体力劳动，注意劳逸结合。
（4）沐浴：造口者一旦伤口愈合就能享受沐浴的乐趣，水对造口没有害处。以淋浴方式清洁身体及造口，最好选用无香精的中性沐浴液。若戴着造口袋沐浴，可选用防水胶布贴在造口袋底盘的四周，浴毕揭去胶布即可。
（5）运动：为了保持身体健康及生理功能，可维持适度的运动，如游泳、跑步等。游泳时可选用迷你造口袋或使用造口栓，要避免碰撞类的运动，如拳击、篮球等。运动时加造口腹带约束效果更好。
（6）坚持定期复查，2年之内3个月复查1次，2～5年每半年复查，发现问题及时就诊。