第六节 肠梗阻
【概述】
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的急腹症。
【病因与发病机制】
1．根据肠梗阻发生的基本原因分类 肠梗阻可分为三类
（1）机械性肠梗阻：为最常见的类型。由于各种原因引起肠腔狭小，使肠内容物通过发生障碍，引起梗阻。导致肠腔狭小的原因可有：肠腔堵塞，如寄生虫、粪石、异物、大胆石等；肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠壁病变，如肿瘤、炎症性狭窄、先天性肠道闭锁等。
（2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。其中，麻痹性肠梗阻较常见，见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等，痉挛性肠梗阻则甚少，如肠道功能紊乱或慢性铅中毒引起肠痉挛。
（3）血供性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，此类肠梗阻已不属少见。
2．根据肠壁有无血供障碍分类 肠梗阻又分为单纯性和绞窄性二类。
（1）单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血供障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：指梗阻并伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。
【临床表现】
1．症状
（1）腹痛：阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动所致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持续性阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。麻痹性肠梗阻时表现为持续性胀痛，无绞痛。
（2）呕吐：梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。此后，呕吐随梗阻部位高低而有所不同，高位梗阻呕吐早、频繁，吐出物是胆汁样物。低位梗阻呕吐少、可吐出粪臭样物。结肠梗阻呕吐迟，以腹胀为主。绞窄性肠梗阻时呕吐物呈咖啡样或血性。
（3）腹胀：高位梗阻，一般无腹胀，可有胃型。低位梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可有肠型，绞窄性肠梗阻表现为不均匀腹胀。
（4）停止排便排气：见于急性完全性肠梗阻。但梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛门排便排气。血性便或果酱便见于绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管栓塞等。
2．体征
（1）全身：单纯性肠梗阻早期，患者全身情况多无明显改变，梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者，可有口唇干燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征，以及脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。
（2）腹部：机械性肠梗阻时腹部膨隆、见肠蠕动波、肠型；麻痹性肠梗阻者见均匀性腹胀，肠扭转时有不均匀腹胀。单纯性肠梗阻者有轻度压痛，绞窄性肠梗阻者有固定压痛和腹膜刺激征，可扪及痛性包块。绞窄性肠梗阻腹腔内有渗液，移动性浊音阳性。机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻后期腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。直肠指检：扪及肿块提示肿瘤或肠套叠的套头，血迹提示肠套叠或绞窄。
3．辅助检查
（1）实验室检查：单纯性肠梗阻后期，白细胞计数增加；血液浓缩后，红细胞计数增加、血红细胞比容增加、尿比重增高。绞窄性肠梗阻早期即有白细胞计数增加。水、电解质紊乱时可伴钾离子、氯离子、钠离子等的改变。
（2）影像学检查：在梗阻4～6小时或以后X线立位平片可见到梗阻近段多个液平面及气胀肠襻，梗阻远段肠内无气体。空肠梗阻时X线平片示“鱼肋骨刺”征；结肠梗阻X线平片示结肠袋。麻痹性梗阻时X线检查示小肠、结肠均扩张。腹部X线平片结肠和直肠内均含气体提示不全性肠梗阻或完全性肠梗阻早期。肠梗阻，尤其当有坏疽、穿孔可能时，一般不做钡灌肠检查，因为钡剂溢入腹腔会加重腹膜炎。结肠梗阻和肠套叠时低压钡灌肠可提高确诊率。
【治疗原则】
治疗原则是解除梗阻、治疗缺水、酸中毒、感染和休克等并发症。
1．非手术治疗 包括禁食，留置鼻胃管进行胃肠减压，纠正水、电解质失衡。必要时给予输血浆、全血。应用抗生素防治腹腔内感染。对起病急骤伴缺水者应留置尿管观察尿量。禁用强导泻剂，禁用强镇痛药，防止延误病情。可给予解痉药、低压灌肠、针灸等非手术治疗措施，并密切观察病情变化。
2．手术治疗 手术原则：①去除病因，松解粘连、解除疝环压迫、扭转复位、切除病变肠管等。排尽梗阻近侧肠道内的积气积液，减少毒物吸收。②肠切除肠吻合，恢复肠道通畅，修补腹壁缺损。进行腹腔清洗、引流。③短路手术，如晚期肿瘤已浸润固定，或肠粘连成团与周围组织愈合，可做梗阻近段与远段肠襻的短路吻合术。④肠造口或肠外置术，如患者情况极严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术者，可行此术解除梗阻。
【护理】
1．评估
（1）术前评估：
1）健康史：询问病史，注意患者的年龄，有无感染、饮食不当、过劳等诱因，尤其注意过去腹部疾病、手术史、外伤史。
2）身体状况：了解腹痛性质（绞痛、阵发性疼痛或持续性疼痛）、呕吐物、胃肠减压抽出液的性质和量；腹胀、肠鸣音等体征的动态变化。有无腹膜刺激征出现。生命体征的变化，有无体液失衡的表现，以及辅助检查的结果。
3）心理社会状况：了解患者和家属有无因肠梗阻的急性发生而引起的焦虑或恐惧、对疾病的了解程度、治疗费用的经济承受能力等。
（2）术后评估：询问麻醉方式、术中输血和输液情况、手术方式和手术进行情况。术后患者的生命体征。术后恢复情况，有无切口感染、腹腔内感染或肠瘘等并发症。腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。(https://www.daowen.com)
2．护理要点及措施
（1）术前护理要点及措施：
1）非手术治疗患者的护理：
①一般护理：
休息和体位：患者卧床休息，无休克、生命体征稳定者给予半卧位，以减轻腹胀对呼吸循环系统的影响，促进舒适感。
禁食、胃肠减压：患者应禁食，若梗阻缓解，肠功能恢复，可逐步进流质饮食，忌食产气的甜食和牛奶等。胃肠减压期间，观察记录引出胃液的性质和量。
②病情观察：注意观察患者神志、精神状态、生命体征、呕吐、排便、排气、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠蠕动情况，观察期间慎用或禁用镇痛药，以免掩盖病情。出现下列情况应考虑绞窄性梗阻，及时报告医师；病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显；腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛；肠鸣音可不亢进；呕吐出现早、剧烈而频繁；有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；腹胀不均匀，腹部局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠襻）；呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹膜穿刺抽出血性液体；经积极的非手术治疗而症状、体征无明显改善；腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
③输液护理：遵医嘱静脉输液，准确记录液体出入量，结合血清电解质和血气分析结果，合理安排输液种类和调节输液量，维持水、电解质、酸碱平衡。
④呕吐的护理：呕吐时患者坐起或头偏向一侧，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；及时清除口腔内呕吐物，给予漱口，保持口腔清洁，并观察记录呕吐物的颜色、性状和量。
⑤用药的护理：遵医嘱应用抗生素，防治感染，减少毒素产生。
2）手术治疗患者术前护理要点及措施：
①常规护理：按普通外科疾病术前护理常规。
②全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
③心理护理：护理人员应了解患者的心理状况，有计划地向患者介绍有关疾病的治疗、手术方式及结肠造口术的知识，增强患者对治疗的信心，使患者能更好地配合手术治疗及护理。同时也应取得患者家属的配合和支持。
④维持足够的营养：肠梗阻患者由于禁食、禁水，手术前的营养状况欠佳。术后患者需有足够的营养以利组织修复、维持基础代谢。因此术前需纠正贫血和低蛋白血症，提高患者对手术的耐受力，利于术后康复。应给予静脉补液，输入营养液体。
⑤做好术前护理：协助患者做好术前相关检查工作：如影像学检查、心电图检查、X线胸片、血液检查、尿便检查等。备皮。肠道准备：因患者肠梗阻不能服用泻药，应进行清洁灌肠。
⑥做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性尿垫、痰杯等，禁食水，术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。
（2）术后护理要点及措施：
1）常规护理：按普通外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。
2）观察病情：观察患者的生命体征、伤口敷料及引流液情况，用腹带包扎腹部，减少腹部切口张力。
3）饮食：术后禁食，禁食期间给予补液。待肠蠕动恢复并有肛门排气后可开始进少量流质；进食后若无不适，逐步过渡至半流质。
4）胃肠减压和腹腔引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压、扭曲。密切观察和记录各引流管的颜色、性质及量。
5）早期活动：麻醉清醒后，嘱患者床上翻身活动，24小时后坐起或下地活动，预防肺部并发症及肠粘连的发生。
6）并发症的观察及护理
①出血：手术后24～48小时易发生出血等并发症，出血时患者会出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降或脉压缩小，伤口有渗血，引流液为血液，每小时出血量＞200 ml，发现腹腔内出血时出现腹胀。一旦出现上述情况应及时报告医师，积极配合抢救。
②肠粘连：肠梗阻患者如术后护理不当，仍可能发生再次肠粘连。鼓励患者术后早期活动，尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。密切观察病情，患者有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状，一旦出现，应及时报告医师并协助处理，按医嘱给予患者口服液状石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备。
③腹腔感染：肠梗阻术后，尤其是绞窄性肠梗阻术后，若出现腹部胀痛、持续发热、白细胞计数增高、腹壁切口处红肿，或腹腔引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕腹腔内或切口感染及肠瘘的可能，应及时报告医师，并协助处理。
④切口裂开：营养状态差，低蛋白血症及腹胀患者，手术后易发生切口裂开。应给予切口减张缝合，咳嗽时用双手保护伤口，经常调整腹带的松紧度等预防措施。有慢性咳嗽、前列腺肥大者，做相应处理，口服液状石蜡，每次100～200 ml以保持大便通畅。
【健康教育】
1．告知患者注意饮食卫生，不吃不洁净食物，少量多餐，避免暴饮暴食。
2．嘱患者出院后进易消化食物，少食刺激性食物；避免腹部受凉和饭后剧烈活动；保持大便通畅。
3．老年便秘者应及时服用腹泻药，以保持大便通畅。
4．出院后若有腹痛、腹胀、停止排气、排便等不适，应及时就诊。