第四节 膀胱肿瘤
【概述】
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。在我国膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中居第一位。男性发病率为女性的3～4倍，年龄以50～70岁为多，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。膀胱肿瘤以上皮性肿瘤为主，占95%以上，其中超过90%为移行上皮细胞癌，本病恶性度低，复发率高，一旦复发，恶性度增高。
膀胱肿瘤病因尚不完全清楚，研究发现在染料、橡胶塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，容易诱发膀胱肿瘤。色氨酸和烟酸代谢异常可引起膀胱肿瘤。吸烟也是膀胱肿瘤的致癌因素。其他如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等也可能是膀胱肿瘤的诱因。
【临床表现】
1．症状和体征
（1）血尿：为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多数为全程无痛肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿，血尿间歇出现，量多少不一。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。
（2）尿频、尿痛：膀胱刺激症状常因肿瘤瘤体较大或侵入肌层较深所致，肿瘤坏死、溃疡和合并感染时更明显，属晚期症状。
（3）排尿困难和尿潴留：发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。
（4）其他：肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、水肿、腹部肿块等表现。
2．辅助检查
（1）B型超声检查：可发现直径0．5 cm以上的膀胱肿瘤，经尿道超声扫描可了解肿瘤浸润范围及深度。
（2）尿脱落细胞检查：可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出。
（3）膀胱镜检查：最重要的检查手段，能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查，进行病理分级和分期，有助于确定诊断和治疗方案。
（4）静脉肾盂造影检查：可了解肾盂，输尿管有无肿瘤，膀胱是否充盈缺损，肾积水或显影差提示肿瘤浸润输尿管口。
（5）CT、MRI：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。
【治疗原则】
1．以手术治疗为主 根据肿瘤的病理检查并结合患者全身状况，选择合适的手术方法。体积较小或浅表的非浸润性肿瘤多采用经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤可行膀胱部分切除术；肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤应行膀胱全切术。
2．膀胱内灌注 常用卡介苗、丝裂霉素、多柔比星、吡柔比星、表柔比星膀胱内灌注治疗，可以预防或推迟肿瘤复发。
3．晚期浸润性癌 采用姑息性放射治疗或化疗可减轻症状，延长生存时间。膀胱肿瘤复发率较高，可达80%。
【护理评估】
1.健康史及相关因素 了解患者一般情况，包括家族中有无膀胱肿瘤或泌尿系统发病者，了解患者有无血尿及血尿程度，有无排尿形态改变，有无对生活质量的影响及发病特点。
2.身体状况 了解肿块位置、大小、数量，肿块有无触痛、活动度情况。全身重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶病质。
【护理要点及措施】
1．术前护理要点及措施(https://www.daowen.com)
（1）常规护理：按泌尿外科疾病术前护理常规。
（2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）心理护理：对患者给予充分的理解、关心、帮助，血尿程度严重的患者，避免过度紧张焦虑。解除患者的紧张情绪，积极地配合治疗和护理。告知患者不良的心理状态会降低身体的抵抗力，不利于疾病的康复。根据患者的社会背景、个性及不同手术方式，对患者提供个体化心理支持，以增强战胜疾病的信心。
（4）膀胱镜检查指导：说明膀胱镜检查的意义、操作程序、注意事项及配合要点。鼓励患者配合检查。检查后告知卧床休息，多饮水，遵医嘱给予抗生素，防止感染。
（5）饮食护理：告知患者宜进食高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，多饮水，保持尿路通畅。纠正贫血，改善一般状态，必要时遵医嘱给予输血、补液治疗。
（6）手术适应行为训练：指导患者练习床上排便、咳嗽、咳痰，教会膀胱全切患者有规律地收缩肛提肌及腹肌，以便术后有规律排尿。
（7）做好术前护理：遵医嘱术前1天中午13：00给予口服50%硫酸镁粉25 g，做好肠道清洁准备。需行膀胱全切手术的患者，术前3天开始给予流质饮食，遵医嘱口服肠道消炎药物如庆大霉素、甲硝唑等，每日分4次口服。术前1天进清流质饮食，遵医嘱给予静脉补充营养。术前晚19：00加服硫酸镁粉25 g。术晨清洁灌肠，留置胃管。
2．术后护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。
（2）观察生命体征：观察患者血压、脉搏、呼吸、体温及意识的变化，给予持续心电监护，每30分钟测量1次，平稳后每小时测量1次并记录。保证各输液管路的通畅，并按时巡视，观察有无不良反应。
（3）患者麻醉清醒后可给予半卧位或侧卧位，利于引流。定时协助翻身，叩背，按摩下肢，防止肺部并发症、压疮及下肢静脉血栓形成。术后患者如出现疼痛、恶心、呕吐、腹胀等不适，及时通知医师，对症处理，减少患者的不适感。
（4）饮食：行TURBT者，术后6小时即可进食流质饮食。行膀胱全切者，应严格禁食、禁水，保证胃管通畅，防止腹胀，肠蠕动恢复前给予静脉补充营养和水分，排气后可逐渐由清流、流质、半流质至普食过渡，嘱患者多饮水，每日3 000 ml，起到尿道内冲洗的作用。
（5）行TURBT术后患者护理：要妥善固定导尿管，保持通畅，并给予生理盐水持续膀胱冲洗，根据冲洗液的颜色调节膀胱冲洗的速度，定时挤压导尿管，防止血块阻塞尿管。如膀胱痉挛频繁时，可遵医嘱给予解痉镇痛药。
（6）膀胱部分切除术护理：行膀胱部分切除术，如术后尿液颜色较深或为血性，可遵医嘱给予生理盐水间断或持续膀胱冲洗，稀释尿液颜色，保持尿管通畅，防止凝结的血块堵塞尿管造成膀胱充盈出血。
（7）膀胱全切术护理：行膀胱全切的患者，术后引流管道较多，应标志清楚，妥善固定，保持通畅，防止管子脱出、打折、扭曲，并分别记录其引流量。严密观察引流管的引流量及性质，定时腹部触诊，倾听患者主诉，判断患者是否有腹胀、尿漏及腹膜炎症状。
（8）胃肠减压护理：观察胃肠功能恢复情况，保持胃肠减压通畅，防止腹胀，并观察胃液的性质及量，每日给予生理盐水冲洗胃管，确保胃管的通畅。
（9）基础护理：每日做好晨晚间护理。有胃管不能进食者，应给予口腔护理2次/日，保持口腔清洁，预防口腔感染。男患者给予消毒尿道口1～2次/日，女患者给予会阴冲洗1次/日，确保会阴部清洁，预防泌尿系感染。给予雾化吸入2次/日，鼓励咳痰，预防肺部并发症。
（10）心理护理：给予患者心理疏导和安慰，讲解术后注意事项及疾病相关知识，以增强战胜疾病的信心。
【健康教育】
1．活动与休息指导 回肠代膀胱的患者告知注意休息，保证充足睡眠。3个月之内避免重体力劳动或剧烈的活动，防止发生继发出血，3个月后可从事正常的工作和生活。
2．饮食指导 鼓励患者多饮水，饮水量每日3 000 ml以上。应给予高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食，保持大便通畅，防止因用力排便增加盆腔压力而致出血，同时劝告患者术后坚持戒烟。
3．用药指导 膀胱肿瘤手术后易复发，因此要向患者告知按时接受膀胱灌注化疗药物的重要性。膀胱灌注化疗方法是每周1次，8次为1个疗程，以后改为每月1次，灌注化疗的药物应在膀胱内停留20～50分钟，每10分钟更换体位，即平卧、俯卧、左侧卧、右侧卧，保证药物与组织有最充分接触面。化疗期间定期检查白细胞和血小板，并配合免疫治疗等综合治疗，延缓肿瘤复发时间。
4．尿路改道术后的患者的指导 告知正确使用尿袋和自我护理方法，嘱咐经常更换内衣裤。鼓励患者倾诉内心的烦恼与痛苦，积极参与社会活动，逐渐恢复正常的生活。
5．复诊指导 告知膀胱肿瘤患者定期做尿常规和尿细胞学检查，如发现肉眼血尿及时就医。定期做膀胱镜、B超、CT、核素骨扫描等检查，尽早发现复发和转移病灶。