输尿管肿瘤
【概述】
输尿管肿瘤临床较为少见，分原发性与继发性两种。发病年龄为20～90岁，男性比女性约4∶1。原发性输尿管肿瘤起源于输尿管组织本身，继发性则来自肾脏、膀胱肿瘤的输尿管种植，以恶性肿瘤居多，其中大多数（90%）为移行细胞癌。
我国上尿路上皮肿瘤多于国外报道。尿路上皮器官肿瘤接触的致癌物质是相同的，尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向，常是顺尿流方向发病，逆尿流方向发病仅占8%。文献报道上尿路肿瘤30%～50%易发生膀胱癌，而膀胱癌发生上尿路肿瘤机会仅为2%～3%。膀胱在泌尿器官中容量大，尿液停留时间长，水解酶激活致癌质成分，因此，其发生肿瘤的机会远高于其他器官，在膀胱癌切除的标本里10%输尿管末端有原位癌。
【临床表现】
1．症状及体征 输尿管肿瘤发病率40～70岁占80%，平均55岁。血尿为最常见初发症状，肉眼血尿、腰痛及腹部包块是输尿管肿瘤常见的3大症状，但均为非特异性表现，极易同肾、膀胱肿瘤，输尿管结石，肾积水等疾患相混淆。
（1）血尿：多数患者常为无痛性肉眼血尿，间歇发生。
（2）疼痛：疼痛可以是轻微的，少数患者由于血尿通过输尿管而引起严重的肾绞痛或排出条状血块。如扩散至盆腔部或腹部器官，可引起相应部位疼痛，常是广泛而恒定的刀割样痛，这样的疼痛一旦发生，往往是晚期症状。
（3）肿块：输尿管肿瘤可扪及肿块者占25%～30%，输尿管肿瘤本身能扪及肿块是罕见的，大部分患者扪及的肿块并不是肿瘤本身，往往是一个肿大积水的肾脏。
（4）其他：10%～15%患者被诊断时无任何症状。少见症状有尿频、尿痛、体重减轻、厌食和乏力等。如有反复发作的无痛性肉眼血尿伴有右侧精索静脉曲张者，要高度怀疑右侧输尿管肿瘤的可能。
2．辅助检查
（1）影像学检查：
1）静脉肾盂输尿管造影（IVP）：典型表现为肾盂充盈缺损及扩张积水，充盈缺损外形毛糙、不规则。
2）逆行肾盂输尿管造影：IVP患侧肾、输尿管未显影或显影质量不佳时，可选用逆行造影，当出现充盈缺损远端继发扩张时（Bergman征），对诊断有意义，而结石等良性梗阻的远端输尿管不扩张。
3）CT、MRI检查：对其他影像学检查可疑的部位进行3 mm薄扫，常可发现输尿管肿瘤，并了解肿瘤浸润范围和进行分期。在输尿管出现梗阻积水时，MRI可显示梗阻的部位。
（2）内腔镜检查：
1）膀胱镜检查：可发现患侧输尿管口向外喷血，并可观察到下段输尿管肿瘤向膀胱内突出及伴发的膀胱肿瘤等。
2）输尿管镜检查：可直接观察到肿瘤的形态、位置及大小，并可取活组织检查。
【治疗原则】
1．输尿管癌原则上将肾及输尿管全长切除，并包括输尿管口在内的2 cm直径膀胱壁。
2．输尿管癌浸润周围组织时可行放射治疗，使病变缩小，有可能切除者再行手术切除。
3．手术治疗
（1）绝大多数输尿管肿瘤为恶性，即使良性的乳头状瘤，也有较多恶变的机会，所以对侧肾功能良好的病例，一般都主张根治性手术切除，切除范围包括该侧肾、全长输尿管及输尿管开口周围的一小部分膀胱壁，尤其强调输尿管开口部位膀胱壁的切除。
（2）保守性手术治疗
1）保守性手术的绝对指征：伴有肾衰竭，孤立肾，双侧输尿管肿瘤。
2）保守性手术的相对指征：肿瘤很小，无周围浸润；肿瘤有狭小的蒂或基底很小；年龄较大的患者；确定为良性输尿管肿瘤的患者。
3）双侧输尿管肿瘤的处理：如果是双侧下1/3段输尿管肿瘤，可采取一次性手术方法，切除双侧病变，分别行输尿管膀胱再植术；双侧上1/3段输尿管肿瘤，采取双侧输尿管切除，双侧肾盏肠襻吻合术或双侧自体肾移植；一侧上段输尿管肿瘤，另一侧为下段输尿管肿瘤，视病变情况，根治病情严重的一侧，或做上段一侧的肾、输尿管及部分膀胱切除，另一侧做肠代输尿管或自体肾移植术。
4．化学治疗及放射治疗，晚期的输尿管肿瘤可采取放射治疗，效果欠满意，也可考虑化学治疗。
【护理评估】
1．健康史及相关因素 了解患者一般情况，包括家族中有无输尿管系列癌的发病者，初步判断输尿管肿瘤的发生时间，了解患者有无血尿、血尿程度，有无排尿形态改变和经常性疼痛。有无对生活质量的影响及发病特点。
2．身体状况 了解肿块位置、大小、数量，肿块有无触痛、活动度情况。重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶病质。
【护理要点及措施】(https://www.daowen.com)
1．术前护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科疾病术前护理常规。
（2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）心理护理：对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。部分血尿患者可出现紧张和焦虑情绪，应给予疏导。
（4）血尿护理：注意观察患者的血尿程度，可嘱患者多饮水，以起到稀释尿液，防止血块堵塞的目的。当血尿严重，血块堵塞输尿管出现绞痛时，应报告医生给予解痉镇痛处理。
（5）饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力，纠正贫血，改善一般状态，必要时给予输血，补液。
（6）协助患者做好术前相关检查工作：如影像学检查、心电图检查、X线胸片、血液检查、尿便检查等。
（7）做好术前护理：备皮，给患者口服泻药，术前1天中午嘱患者口服50%硫酸镁40 ml，30分钟内饮温开水1 000～1 500 ml。如果在晚19：00前大便尚未排干净，应于睡前进行清洁灌肠。
（8）做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性尿垫、痰杯等，术前晚21：00以后禁食、禁水，术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。
2．术后护理要点及措施
（1）按泌尿外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。
（2）严密观察患者生命体征的变化：观察并记录生命体征1次/4 h，包括体温、血压、脉搏、呼吸。
（3）仔细观察术后伤口有无渗血及漏尿情况，保持切口敷料干燥，若有浸湿，及时报告医生，及时更换。
（4）观察引流液及尿液的颜色、性质、量的变化。保持引流通畅，防止引流管受压、扭曲或堵塞，每天及时倾倒尿液，防止逆行感染。定期更换引流袋，1次/日。
（5）鼓励输尿管结石患者多饮水，每天不少于2 500 ml，均匀饮用，增加利尿，起到冲洗尿路的作用。
（6）男性患者留置导尿时应用聚维酮碘棉签消毒尿道口，2次/日。女性患者留置导尿时应给予会阴冲洗，1次/日。
（7）鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，增强患者抵抗力。
（8）监测血、尿常规及尿培养结果，及时送检尿标本。
（9）出院后留置双J形管患者，置管期间注意休息，保持大便通畅，勤排尿，积极治疗内科疾病，减少引起腹压升高的因素，并告知患者双J形管脱出时的应对措施。1～3个月内来院拔管及不按时拔管的后果，对有肾积水及肾功能不良的患者，应定期复查肾功能。
（10）基础护理，患者术后清醒后，可改为半卧位，以利于伤口引流及减轻腹压，减轻疼痛。患者卧床期间，定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。满足患者生活上的合理需求，给予晨晚间护理，雾化吸入，2次/日。
（11）增进患者的舒适度：术后会出现疼痛，恶心，呕吐，腹胀等不适，及时通知医生，对症处理，减少患者的不适感。
（12）一般在术后24～48小时即可在床上活动，有利于排气和下肢血液循环，并防止静脉血栓形成。
（13）根据患者的社会背景、个性及不同手术类型，对每个患者提供个体化心理支持，并给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。
【健康教育】
1．出院前向患者及家属详细介绍出院后有关事项，并将有关资料交给患者或家属，告知患者出院后1个月来院复诊。
2．嘱患者遵医嘱继续免疫治疗。
3．嘱患者术后尽量慎用对肾脏有毒性的药物。
4．告知患者术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症，戒烟、禁酒。
5．保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到6～8小时。
6．饮食指导：多吃含有维生素丰富的食品以及新鲜蔬菜与水果，少吃含草酸丰富食物。
7．告知患者，如有异常情况应及时来院就诊。