泌尿系结石
【概述】
泌尿系统结石，又称尿石症，是指发生于泌尿系统的一些结晶物体和有机基质在泌尿道异常积聚而发生的结石，是泌尿系统的病理性矿化。根据结石的部位不同可以分为上尿路结石（肾、输尿管）和下尿路结石（膀胱、尿道），是最常见的泌尿外科疾病之一，复发率高。尿石原发于肾和膀胱，输尿管和尿道结石均为排出导致。尿路结石男性多于女性，4∶1～5∶1，25～40岁为发病高峰，女性在50～65岁会出现第二个发病高峰。与种族、地理环境、饮食习惯、遗传、某些疾病等因素有关。
尿石的病因复杂，部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等，但大多数含钙结石的形成原因目前仍不能圆满解释。基本学说：异质成核；取向附生；结石基质；晶体抑制物质。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异。上尿路结石大多数为草酸钙结石，膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见，主要与以下因素有关。
1．尿液中的成石因素增加
（1）尿液中钙、草酸、尿酸、嘌呤、胱氨酸等代谢异常。
（2）尿液的滞留。
（3）尿液的浓缩。
（4）尿液的结晶：过酸会导致尿酸、胱氨酸结晶；过碱会导致磷酸盐结晶。
2．尿液中的抑石因素减少
（1）尿液中枸橼酸减少。
（2）没有经常饮水的习惯。
（3）缺乏运动。
【临床表现】
1．上尿路结石的临床表现 典型临床表现为疼痛、血尿、恶心呕吐、腹胀、感染、尿闭等，部分可出现膀胱刺激征，严重者可导致尿路梗阻和肾功能损伤。因结石的大小、形状、所在部位、有无并发症不同而临床表现各异。轻者无症状。
（1）疼痛：肾结石多表现为肾区的钝痛、胀痛或没有疼痛；输尿管结石可以出现典型的肾绞痛（患侧腰腹部阵发性剧烈绞痛，辗转不安、大汗、恶心呕吐、腹胀、外阴放散），典型肾绞痛可以引起强迫体位。
（2）血尿：根据结石对黏膜损伤的程度可表现为镜下血尿或肉眼血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
（3）恶心呕吐、腹胀：输尿管结石引起尿路梗阻，导致局部管壁扩张、痉挛、缺血，刺激腹膜后的神经丛后引发。
（4）感染：结石伴感染时，可有膀胱刺激征，继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。
（5）尿闭：双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或独肾上尿路结石完全性梗阻时，可导致无尿，称尿闭。
（6）并发症的表现：单纯肾结石导致并发症相对少见。输尿管结石可以并发急性肾盂肾炎、肾积水、尿毒症。
2．下尿路结石的临床表现
（1）膀胱结石：原发性膀胱结石，多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。目前由于经济水平的提高，临床已经很少见到。继发性膀胱结石，多见于良性前列腺增生症、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物、上尿路结石排入等情况。临床表现如下。
1）排尿中断：是膀胱结石最具特异性的临床表现。由于结石在膀胱内活动，跑跳、牵拉阴茎、改变排尿姿势后可以恢复排尿。
2）排尿疼痛：结石刺激膀胱黏膜或者并发感染所致，疼痛放散到远端尿道。
3）膀胱刺激征：结石刺激导致膀胱黏膜的炎症和损伤，出现血尿与尿频、尿急、尿痛。
4）腹部体征不明显：并发膀胱炎可以有下腹部膀胱区的压痛，结石巨大可以在腹部扪及。
（2）尿道结石：结石来源于肾或膀胱，原发结石少见。多见于男性，女性因为尿道短、粗、直而极少发生。结石容易嵌顿于男性尿道的3处生理狭窄部位，多数位于前尿道。临床表现如下。
1）排尿困难，点滴排尿，尿痛。
2）急性尿潴留体征：下腹膨隆、憋胀感、触诊到胀大的膀胱底、叩诊呈浊音等表现。
3）前尿道结石可以沿阴茎或者会阴部触及；后尿道结石可以经直肠指检触及。
4）并发症的表现：泌尿系结石合并感染时，还可见有发热、恶寒、脓尿等症状。对健康的危害主要表现有三：结石对尿路造成局部损伤、结石引起尿路梗阻、并发尿路感染。
3．辅助检查
（1）腹部X线平片：腹部X线平片是诊断泌尿系结石的基本检查方法。可以了解含钙结石的大小、部位、结石物理形状等信息。
（2）静脉肾盂造影：明确诊断阴性尿路结石、鉴别钙化斑和盆腔静脉石及了解肾脏解剖和功能异常，在腹部X线平片的基础上静脉肾盂造影十分必要。静脉肾盂造影还可以确定肾积水的程度、肾实质的残存情况、肾脏功能损害程度及有无尿路畸形。
（3）逆行性尿路造影：逆行性尿路造影是静脉肾盂造影的补充，主要用于对静脉肾盂造影剂过敏患者，可清楚显示结石梗阻部位和输尿管、肾盂肾盏解剖异常。逆行性尿路造影给患者造成一定痛苦，并可能引起逆行感染。不宜常规采用。
（4）超声检查：超声检查具有无创伤性、可重复性、方便、准确性高等优点，已成为常规检查项目，可显示泌尿系结石大小、部位、肾积水情况、肾实质有无变薄及尿路畸形。一般情况下，临床症状、尿液检查、B超、腹部X线平片即可基本明确泌尿系结石的诊断。
（5）CT检查：能够发现X线平片不显影的结石。
【治疗原则】
1．肾结石最基本的治疗原则 小的结石可以通过非手术治疗，而大的结石因为危害性较大，可能会阻塞输尿管而造成下尿路梗阻。
（1）非手术治疗“
1）对症治疗：解痉、镇痛、补液、抗感染、中药治疗。
2）排石治疗：结石直径＜1 cm，肾功能好，无合并感染，病程短，能活动的患者选用。
3）溶石治疗：服用药物，大量饮水，调节尿液pH，控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。
（2）手术治疗：根据不同病情选用体外碎石术、经皮肾镜碎石术、肾盂切开取石术，肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术，肾造口术和体外肾切开取石术等。
2．输尿管结石治疗原则
（1）非手术治疗：适用于结石＜1 cm、结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水，服用中药，应用解痉药、行跳跃活动等。
（2）输尿管套石：在膀胱镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。(https://www.daowen.com)
（3）输尿管镜下取石或碎石：输尿管扩张后放入输尿管镜，见到结石用液电或超声碎石器碎之，结石也可直接用取石钳取出。
（4）体外冲击波碎石：主要适用于上段输尿管结石。
（5）手术输尿管切开取石：适用于以上疗法无效，结石＞lcm，且表面粗糙不能自行排出者，或有输尿管狭窄及感染的患者。
3．尿道结石治疗原则
（1）后尿道结石用尿道探条将结石推入膀胱、做膀胱结石处理。
（2）前尿道结石：力争用手法及器械取石，若失败后则改为手术切开取石。
（3）尿道憩室结石，处理结石的同时做憩室一并切除，尿道狭窄引起尿道结石按尿道狭窄处理。
（4）结石引起尿外渗者应先做膀胱造口、使尿流改道、控制尿外渗及感染后再处理结石。
（5）嵌入组织可用气压弹道、激光、超声或液电碎石。
4．膀胱结石治疗原则
（1）非手术治疗：膀胱镜操作下进行液电碎石，钳石碎石，适用结石较小者。也可行体外震波碎石术，超声碎石。
（2）手术治疗：膀胱切开取石术适用于结石大，质地紧硬，有下尿路梗阻，合并严重泌尿道感染及非手术治疗失败者。
（3）处理病因及并发症。
【护理评估】
1．健康史及相关因素了解患者一般情况，有无与活动有关的血尿、疼痛、尿石等身体状况；有无因结石梗阻造成发热，而导致肾积水；了解有无家族史、地域及饮食习惯。
2．身体状况了解结石的位置、大小、数量、血尿及疼痛的程度；有无高热、肾积水造成肾脏损害的程度。
【护理要点及措施】
1．术前护理要点及措施
（1）按泌尿外科一般护理及术前护理常规护理。
（2）严密观察患者血尿及疼痛程度，疼痛时患者常伴有肉眼血尿和镜下血尿，以后者居多，此时应告诫患者减少体力活动，发现严重肾绞痛时立即报告医生给予解痉镇痛处理。
（3）饮食护理，患者易进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，加强营养，增进机体的抵抗力。同时嘱患者多饮水，至少每日饮水2 000～3 000 ml，以稀释尿液，使结石易于排出，除白天大量饮水外，睡前也须饮水500 ml，睡眠中起床排尿后再饮水200 ml。多饮水可冲洗泌尿系统结石，又可稀释尿液，改变尿pH。如长期酸性尿易致尿酸结石，长期碱性尿易致含钙结石；患者应少进牛奶等含钙高的饮食，草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食，并口服氯化铵使尿液酸化，尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物，如动物内脏、肉类及豆类，口服碳酸氢钠使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解。
（4）观察排石现象，如绞痛部位下移，表明结石下移，疼痛突然消失，结石可能进入膀胱，这时患者应努力排尿，使结石排出。
（5）加强体育活动，除多饮水外还要增加体育活动，如跳跃等使结石易排出。
（6）为排出结石患者增加日饮水量，如突然出现心慌、胸闷、脉搏细弱等症状，应注意可能由于大量饮水而致使心脏负担过重，应立即送医院治疗。
（7）给予患者心理安慰和支持，消除紧张和焦虑，使患者情绪稳定，提供配合治疗的信心，使患者乐观的对待疾病和人生，同时注意观察社会及家庭对患者的支持。
（8）做好术前护理，嘱患者要情绪稳定、避免紧张焦虑。
2．术后护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科一般护理及全麻术后护理常规护理。
（2）病情观察：严密观察生命体征变化，遵医嘱给予持续心电监护，包括体温、血压、脉搏、呼吸。观察并记录生命体征1次/4 h。
（3）引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体（一般＞200 ml/h），应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医生给予处理。
（4）引流管的护理：术后患者留置肾造瘘管及尿管，保持引流通畅，妥善固定尿管，每日须对尿道口进行护理，观察尿液的颜色、量。其余按尿管的常规进行护理。活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染、积液等并发症。每天更换引流袋。
（5）基础护理：患者术后清醒后，可改为半卧位，以利于伤口引流及减轻腹压，减轻疼痛。患者卧床期间，定时翻身，按摩骨隆突处，防止皮肤发生压疮。满足患者生活上的合理需求，给予晨晚间护理，雾化吸入2次/日。
（6）行体外冲击波碎石术后护理：遵医嘱给予补液、抗感染、止血治疗；如发生肾绞痛，遵医嘱给予镇痛药物。术后如无恶心、剧烈疼痛等不适症状，鼓励患者多饮水，必要时给予利尿药，利于结石排出。术后次日做心电图及X线平片检查，观察结石排出情况，如无特殊，模拟单双脚跳绳运动、慢跑等运动，根据年龄、性别及碎石排出情况决定运动的强度。碎石后观察尿量、血尿程度、结石排出情况。
（7）经皮肾镜或经膀胱输尿管肾盂镜取石或超声碎石术后护理
1）出血的观察及护理：观察肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、量及性质，并做好记录，发现异常及时报告。术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管5～10分钟，再放开，观察血尿有无停止。同时进行床旁B超检查，观察肾周及肾内情况及双J形管的位置。术后嘱患者绝对卧床48小时，相对卧床7天无明显出血即可在床上活动，如有出血应延长卧床时间，可做适量的床上运动，多饮水，一般饮水量在2 000 ml/d以上，以减轻血尿。另外，多食新鲜含粗纤维的蔬菜、水果，适量进食蜂蜜，防止便秘。
2）有效固定肾造瘘管，严防脱落：如肾造瘘管滑脱，必须保证尿液引流通畅。指导患者翻身前先将造瘘管留出一定长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管固定好。
3）“双J形管”的护理：放置的“双J形管”通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J形管”本身有许多侧孔，有助于保护和恢复肾功能，有利于尿液的引流，但对机体来说是异物，有利的同时，同样也有弊。患者改变体位或活动时，必须动作慢、轻，以免“双J形管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。另外，置“双J形管”后，患者由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后患者要尽早取半坐卧位。
4）并发症的防治：
①感染：应用敏感的抗生素；嘱患者多饮水；保持肾内低压状态，保持留置尿管及肾造瘘管的通畅，导尿管堵塞时予以膀胱冲洗。防止倒流，指导患者引流管的自我护理方法。
②邻近器官的损伤：胸膜损伤：术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，必要时予行胸腔闭式引流。肠管穿孔：术后观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张、肠管穿孔，给予足量的抗生素、禁食等处理。
【健康教育】
1．嘱患者遵医嘱定期复查 患者出院后每月复查腹部X线平片，继续收集尿液，观察碎石排出情况。
2．“双J形管”的护理 带“双J形管”出院的患者，应避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲、重体力劳动和剧烈运动，防止“双J形管”滑脱或移动；指导患者术后4周在膀胱镜下拔管，定时进行泌尿系B超检查和腹部X线平片检查。
3．治疗引起泌尿系结石的某些原发病 如甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生性变化等）会引起体内钙磷代谢紊乱而诱发磷酸钙结石。尿路的梗阻性因素，如肿瘤、前列腺增生以及尿道狭窄等会造成尿液蓄积，引起尿液“老化”现象。尿中的有机物沉积“老化”后，就可能增大而变成非晶体的微结石。所以，治疗引起泌尿系结石的某些原发病对于预防结石复发也非常重要。
4．预防和治疗泌尿系感染 泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。
5．注意膳食结构 尿石的生成和饮食结构有一定的关系，因此，注意调整膳食结构能够预防结石复发。根据尿石成分的不同，饮食调理应该采取不同的方案。如草酸钙结石患者宜少食草酸钙含量高的食品，如菠菜、番茄、马铃薯、草莓等。尿酸盐结石患者少食动物内脏及豆类，同时口服碳酸氢钠碱化尿液；磷酸盐结石患者少食蛋黄及牛奶等，口服氯化铵酸化尿液。
6．增加活动量 适当进行户外运动，平时要多活动，如散步、慢跑等。体力好的时候还可以原地跳跃，同样有利于预防泌尿系结石复发。