一、肾结核
【概述】
肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。在泌尿生殖系结核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官结核大多继发于肾结核。结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。
肾结核是由结核分枝杆菌引起的肾感染。其感染途径主要是体内结核病灶中的结核菌经血流播散至肾脏。原发病灶多在肺部，结核菌经血行或淋巴进入肾脏后，常引起双肾皮质的病变。当机体抵抗力减退时，病变可逐渐发展蔓延，形成一侧或双侧肾结核。含有结核杆菌的尿液接触输尿管壁、膀胱及尿道黏膜，可使黏膜受累，而发生结核病变。
【临床表现】
1．肾结核病灶在肾，症状在膀胱。早期临床肾结核，仅尿中有少量白细胞和结核杆菌。病变进一步发展，可有明显症状。
（1）膀胱刺激征：尿频是肾结核患者最早出现的症状，起初是含结核杆菌的酸性脓尿刺激膀胱所致，不久膀胱结核病变引起溃疡，尿频加重，并同时有尿急、尿痛。晚期膀胱挛缩，尿频次数不计其数，甚至有尿失禁。
（2）血尿：较为常见，有60%～70%的患者可出现血尿。血尿可为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末血尿，多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。
（3）脓尿：由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液浑浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%。
（4）肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。结核性脓肾时可出现腰部肿块。
（5）全身症状：可表现为贫血、消瘦、低热、盗汗、食欲减退、红细胞沉降率加快，晚期患者可出现对侧肾积水，进而导致尿毒症。
2．辅助检查
（1）尿液检查：尿常规为酸性，有少量蛋白及红、白细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致，故尿培养一般细菌阴性，则肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。连续3次进行清晨尿液结核杆菌检查，若为阳性对诊断肾结核有决定性意义。
（2）膀胱镜检查：膀胱黏膜可见充血、水肿、结核结节及溃疡等以三角区及患侧输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。
（3）X线检查：X线检查在确定肾结核的诊断，明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。肾结核有钙化时可在尿路X线平片上显示斑点状钙化或全肾钙化阴影。肾结核有尿路造影上的表现为早期肾盏边缘呈鼠咬状。病变进展即可出现肾皮质脓肿和空洞形成，表现为不规则的造影剂充填区。晚期肾结核致肾功能亏损或肾自截时表现为肾不显影。输尿管结核表现为边像不光滑，多处狭窄或输尿管僵直。
（4）B型超声检查：早期无异常发现。肾组织明显破坏时，多出现异常波型并伴有肾体积增大。结核性脓肾则在肾区出现液平段。
（5）放射性核素肾图检查：患肾功能减退时表现为排泄延缓，甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。
【治疗原则】
肾结核是由结核杆菌引起的肾感染性炎症。肾结核为一种慢性消耗性疾病，具有起病缓慢、病程长等特点，故应坚持治疗，其原则性措施如下。
1．一般措施 肾结核是全身性疾病，在治疗中必须重视全身治疗。应劳逸适度，多注意休息，不要太劳累。宜进高蛋白、高热量、高维生素饮食，忌食肥腻及辛辣刺激性食物，还应忌偏食、暴食及过热食物；有条件者，可采用少食多餐制进食，并注意饭菜多样化和色、香、味俱佳，以促进食欲，补充足够的营养，以增强体质及抗病能力。
2．药物治疗 目前肾结核的药物治疗，必须早期、联合、足量、全程规律用药。主张用“短程化疗”，即口服3种药物6个月疗法。具体方法：利福平0．6 g，异烟肼0．3 g，均口服1次/日；比嗪酰胺0．25～0．5 g，口服3次/日。先3种药用4个月，接着再用利福平、异烟肼2个月。
3．手术治疗 手术前服用抗结核药不少于2周，术后继续服药。
（1）肾切除术：适用于肾结核破坏严重，对侧肾功能正常或对肾结核病变较轻且经药物治疗一段时间后。肾结核对侧肾积水，肾功能不良应先引流肾积水，挽救肾功能，而后再切除结核病肾。
（2）保留肾组织的肾结核手术：适用于局限的结核性脓尿或闭合性空洞。如结核病灶清除术、部分肾切除术可作为药物治疗的补充。膀胱挛缩的患者可行膀胱扩大术。
【护理评估】
1．健康史及相关因素 了解一般情况，有无营养不良、免疫力减退，包括家族史中有无结核发病者，了解有无尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰痛等症状，有无低热、贫血、乏力、消瘦等全身中毒症状。
2．心理、社会状况 了解患者和家属对该病的治疗方法及其预后的认知程度，家庭经济状况及社会支持系统等。(https://www.daowen.com)
【护理要点及措施】
1.术前护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科疾病术前护理常规。
（2）全面评估患者：包括健康史及相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）心理护理：向患者讲明全身治疗可增强抵抗力，合理的药物治疗及必要的手术治疗可消除病灶，缩短病程，消除患者的焦虑情绪，保持愉快心情对肾结核病的康复有重要意义。对患者给予同情、理解、关心、帮助，以便更好地配合治疗和护理。部分血尿患者可出现紧张和焦虑情绪，应给予疏导。
（4）观察患者的血尿程度：可嘱患者多饮水，以达到稀释尿液，防止血块堵塞的目的。当血尿严重，血块梗阻输尿管出现绞痛时，应报告医生给予解痉镇痛处理。
（5）饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力。鼓励患者食高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正贫血和低蛋白血症。多饮水以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激，保证休息，改善并纠正全身营养状况。
（6）做好术前护理：术前1天中午照常进餐，13：00口服50%硫酸镁溶液40 ml以清洁肠道，还可防止术后发生腹胀。晚餐应吃易消化的软食，不吃肉类和青菜。术前晚12：00以后禁食、禁水。以防因麻醉或手术过程中所致的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。
（7）做好术前指导：包括介绍肾结核的疾病相关知识，使患者对疾病有正确的认识。说明手术治疗的必要性。介绍手术的大致过程及配合方法。指导患者掌握床上翻身、有效咳嗽、咳痰的方法及技巧，以预防术后肺部并发症、压疮和下肢静脉血栓的发生。
2．术后护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科一般护理常规及全麻术后护理常规护理。
（2）病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是血压、脉搏的变化。必要时给予持续心电监护。
（3）体位：肾切除患者血压平稳后可取半卧位。鼓励早期活动，以减轻腹胀、利于引流和机体恢复。开放保留肾组织的手术患者，应卧床7～14天；行腹腔镜手术患者绝对卧床48～72小时，根据引流液颜色和量遵医嘱进行床上活动，以避免继发性出血或肾下垂。
（4）引流管的护理：术后患者留置切口引流管及尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染。
（5）引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医师给予处理。
（6）基础护理：患者术后清醒后，可改为半卧位。患者卧床期间，协助其定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。做好晨晚间护理。口腔护理、雾化吸入2次/日，消毒尿道口1次/日。
（7）专科护理：术前从股动脉插管行肾动脉栓塞术者，术后应密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，防止因穿刺部位血栓形成影响下肢血供。同时行栓塞术后，患者可出现腹痛、恶心、腹胀、发热等症状，应密切观察，发现异常及时报告医生处理。
（8）增进患者的舒适：术后会出现疼痛、恶心，呕吐、腹胀等不适，及时通知医生对症处理，减少患者的痛苦。
（9）心理护理根据患者的社会背景，个性及不同手术类型，对每位患者提供个体化心理支持并给予心理疏导和安慰，增强战胜疾病的信心。
【健康教育】
1．出院前应向患者及家属详细介绍出院后有关事项，并将有关资料交给患者或家属，告知复诊时间及日常生活、锻炼中的注意事项。
2．用药指导：术后继续抗结核药物治疗3～6个月，以防结核复发。用药要坚持联合、规律、全程，不可随意间断或减量、减药；用药期间必须注意药物不良反应，定期复查肝肾功能、测听力、视力等。若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊；尽量慎用对肾脏有毒性的药物，以保护对侧肾脏。
3．告诫患者术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症，戒烟，禁酒。
4．保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到6～8小时。
5．定期复查，单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化。术后也应每月检查尿常规和尿结核杆菌，5年不复发可认为治愈。