三、膀胱结核
【概述】
膀胱结核是泌尿系结核的一部分，多由肾结核、尿污染以及从黏膜上沿输尿管蔓延继发所致，故膀胱结核与泌尿生殖系结核同时存在，病变轻重关系到泌尿系结核的预后。
膀胱结核多来自肾结核，由于结核尿的污染以及从黏膜下沿输尿管蔓延所致。肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血，水肿，逐渐出现结核结节，三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡，溃疡如果广泛侵入膀胱肌层，即使切除患肾之后，膀胱肌层中仍会发生严重的纤维化，这就使膀胱肌肉丧失伸张能力，容量减少，形成结核性小膀胱——膀胱挛缩，膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡，糜烂，患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。
【临床表现】
1．症状
（1）膀胱结核常由肾结核演变而来。结核性膀胱炎多数患者的最初症状为尿频，以后尿频逐渐加重并伴有尿急、尿痛、血尿。排尿从3～5次/日逐渐增加到10～20次/日，如果膀胱症状加重，黏膜有广泛溃疡或膀胱挛缩，容量缩小，则排尿每日达数十次，甚至尿失禁，患者十分痛苦。
（2）除尿频外，多伴有尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后可以好转。而膀胱挛缩的症状除尿频及尿失禁外，常无尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变进一步纤维化，症状反而加重。
2．辅助检查
（1）尿液检查：尿常规可见较多脓细胞、红细胞，炎症性痉挛时，脓尿及血尿的程度与尿频基本一致，而膀胱挛缩时尿频虽显著，但尿内炎性细胞并不多，尿液检查找抗酸杆菌常阳性，聚合酶链反应（PCR）技术可提高检查阳性率且快速。
（2）膀胱镜检查：见膀胱黏膜充血，水肿；结核结节或溃疡形成；并可见膀胱容量变小，活检可证实为结核。
（3）膀胱造影：炎症性痉挛在注入造影剂时感疼痛，膀胱形状可正常，或呈折叠状且有膀胱颈部痉挛；而膀胱挛缩患者注入造影剂时不痛，仅有胀感，膀胱甚小呈圆形，边缘不光滑，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开，后尿道扩张，必要时可用鞍麻做鉴别，炎症性痉挛在鞍麻后膀胱容量可扩大，而膀胱挛缩则仍不能扩大。
（4）膀胱结核自发破裂：结核性膀胱自发破裂时有突发腹痛，腹穿可见黄色尿液，膀胱造影有助于诊断。
（5）膀胱结核晚期表现：晚期有贫血，水肿，肾功能不全等表现，IVU检查可见肾输尿管结核表现及膀胱容量变小。
（6）CT检查：近年来，CT检查已被广泛应用于泌尿生殖系结核的诊断，其优点是对钙化，肾脏的功能性异常和肾周扩张较为敏感，还能显示实质瘢痕和表现为低密度的干酪样坏死灶，晚期肾脏病变均可显示肾积水，肾萎缩和肾钙化。
【治疗原则】
1．膀胱结核的手术治疗原则
（1）如无尿道狭窄，则行乙状结肠膀胱扩大术。
（2）如有尿道狭窄，可行尿流改道术如回肠膀胱、输尿管皮肤造瘘术等。
2．膀胱结核的用药原则
（1）确诊为结核者，一般可联合使用基本药物中的3种“杀菌”抗结核药物治疗3～6个月，然后使用2种药物用至1～2年。
（2）如果出现明显不良反应，可依次选用其余各药。
（3）因结核病是消耗性疾病，故要加强营养，除非氮质血症，否则可以高蛋白饮食。
（4）必要时可做手术治疗，手术前进行药物治疗1～3个月，术后继续药物治疗至疗程结束，手术目的主要是解除梗阻、止血、病源清除或病肾切除。
（5）如出现肾衰竭，可按慢性肾衰竭常规治疗，主要是透析疗法或肾移植。
【护理评估】(https://www.daowen.com)
1．健康史及相关因素 了解有无肺结核、骨关节结核或肠结核等病史。包括家族史中有无结核发病者，有无营养不良、免疫力减退、居住环境恶劣等与结核病发病有关的因素。
2．身体状况 了解有无尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰痛等症状，其严重程度怎样；有无低热、贫血、乏力、消瘦等全身中毒症状。
【护理要点及措施】
1．术前护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科疾病术前护理常规。
（2）全面评估患者：包括健康史及相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）心理护理：向患者讲明全身治疗可增强抵抗力，合理的药物治疗及必要的手术治疗可消除病灶，缩短病程，消除患者的焦虑情绪，保持愉快心情对肾结核病的康复有重要意义。对患者给予同情、理解、关心、帮助，更好地配合治疗和护理。部分血尿患者可出现紧张和焦虑情绪，应给予疏导。
（4）观察患者的血尿程度：可嘱患者多饮水，以达到稀释尿液，防止血块堵塞的目的。当血尿严重，血块梗阻输尿管出现绞痛时，应报告医生给予解痉镇痛处理。
（5）饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力。鼓励患者食高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正贫血和低蛋白血症。多饮水以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激，保证休息，改善并纠正全身营养状况。
（6）做好术前护理和术前指导：包括介绍肾结核的疾病相关知识，使患者对疾病有正确的认识。说明手术治疗的必要性。介绍手术的大致过程及配合方法。指导患者掌握床上翻身、有效咳嗽、咳痰的方法及技巧，以预防术后肺部并发症、压疮和下肢静脉血栓的发生。
2．术后护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科一般护理常规及全麻术后护理常规护理。
（2）病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是血压、脉搏的变化。必要时给予持续心电监护。
（3）引流管的护理：术后患者留置切口引流管及尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染。
（4）引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压。
（5）基础护理：患者术后清醒后，可改为半卧位。患者卧床期间，协助其定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。做好晨晚间护理。口腔护理、雾化吸入，2次/日，消毒尿道口，1次/日。
（6）增进患者的舒适：术后会出现疼痛、恶心，呕吐、腹胀等不适，及时通知医生对症处理，减少患者的痛苦。
（7）心理护理根据患者的社会背景，个性及不同手术类型，对每位患者提供个体化心理支持并给予心理疏导和安慰，增强战胜疾病的信心。
【健康教育】
1．出院前应向患者及家属详细介绍出院后有关事项，并将有关资料交给患者或家属，告知复诊时间及日常生活、锻炼中的注意事项。
2．用药指导：术后继续抗结核药物治疗3～6个月，以防结核复发。用药要坚持联合、规律、全程，不可随意间断或减量、减药；用药期间必须注意药物不良反应，定期复查肝肾功能、测听力、视力等。若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊；尽量慎用对肾脏有毒性的药物，以保护对侧肾脏。
3．告诫患者术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症，戒烟，禁酒。
4．保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到6～8小时。
5．定期复查：单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化。术后也应每月检查尿常规和尿结核杆菌。5年不复发可认为治愈。