二、输尿管结核
【概述】
输尿管结核是由结核杆菌引起的继发性输尿管的炎症病变，患病率为900/10万，50%的泌尿系统结核伴有输尿管结核，多继发于肾结核。
输尿管结核多继发于肾结核，其病理表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，甚至成为结核性脓肾，肾功能完全丧失。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，其次为肾盂输尿管连接处，中段者较少见。
【临床表现】
1．症状及体征
（1）输尿管结核典型的临床表现：以尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征呈进行性发展，伴血尿、脓尿，及腰部疼痛，积水性肿物。输尿管完全梗阻时，致肾积水，肾脏增大触痛。
（2）全身症状：输尿管结核患者的全身症状常不明显。晚期或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲缺乏和红细胞沉降率增快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、水肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。
2．辅助检查
（1）尿液检查：尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，不应作为诊断输尿管结核的惟一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸菌，易和结核杆菌混淆。
（2）影像学检查：包括B超、X线、CT及MRI等检查。对确诊输尿管结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要。
（3）B超检查：简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示患侧输尿管结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。
（4）X线检查：泌尿系统X线平片（KUB）可能见病肾局灶后斑点状钙化影或全肾广泛钙化，局限的钙化灶应与肾结石鉴别。静脉尿路造影（IVU）可以了解对侧肾功能、病变程度与范围。逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
（5）CT检查：只有大范围的连续扫描，才能显示输尿管中段和远端的狭窄，否则只能显示肾盂及输尿管的扩张。对近端输尿管狭窄，CT在显示肾结核的同时，常能显示输尿管管壁增厚和管腔缩小。CT还可以显示输尿管管壁的钙化，并与输尿管结石鉴别。
（6）MRI检查：可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处，在一定程度上能代替传统的IVU。
【治疗原则】
输尿管结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。输尿管结核的治疗应根据患者全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗。
1．药物治疗 适用于早期输尿管结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盂、肾盏无明显改变，或仅见一二个肾盏呈不规则虫蛀状，在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。
2．手术治疗 凡药物治疗6～9个月无效，结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。
（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂输尿管离断成形术，吻合处留置支架管，并做肾盂造瘘引流。
（2）输尿管下段狭窄：多行输尿管膀胱移植术。
（3）全长输尿管狭窄或肾脏病变已严重广泛钙化形成所谓的肾自截，应做肾切除术。
【护理评估】
1．健康史及相关因素 了解患者一般情况，包括发病时间，既往有无肺结核、骨关节结核病史。是否有膀胱刺激征及血尿等表现。
2．身体状况 了解肿块位置、大小、数量。肿块有无触痛、活动度情况；有无结核症状及慢性肾功能不全的表现。(https://www.daowen.com)
【护理要点及措施】
1．术前护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科疾病术前护理常规。
（2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行为能力等。
（3）心理护理：对患者给予同情、关心、理解、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。向患者讲明全身治疗可增强抵抗力，合理的药物治疗及必要的膳食治疗可消除病灶、缩短病程。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。
（4）血尿护理：注意观察患者的血尿程度，可嘱患者多饮水，以达到稀释尿液，防止血块堵塞的目的。
（5）饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的膳食，以加强营养，增进机体抵抗力，纠正贫血，改善一般状况，必要时给予输血、补液。
（6）协助患者做好术前相关的检查工作：如心电图、X线胸片、影像学检查、尿便检查、血液检查等。
（7）做好术前护理：遵医嘱给予患者备皮，给患者口服泻药等；嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备好术后需要的各种物品，术前晚24：00后禁食、禁水。
2．术后护理要点及措施
（1）常规护理：按泌尿外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。
（2）观察患者生命体征的变化，包括体温、脉搏、血压、呼吸，并记录，1次/4小时。
（3）引流管的护理：术后患者留置切口引流管及尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染、积液等并发症。维持引流装置无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处必须按无菌技术操作换药，每天更换引流袋。准确记录引流液的量、质、色。
（4）基础护理：保持床单位整洁，定时翻身、叩背，促进排痰；做好晨晚间护理；满足患者生活上的合理需求。
（5）术后活动：鼓励早期活动，以减轻腹胀、利于引流和机体恢复。
（6）饮食：待肛门排气后开始进易消化、营养丰富的食物。
（7）发热的护理：对于手术后发热患者应嘱其多饮水，勤更换衣物、被单；遵医嘱给予降温药物，必要时查血培养，查找发热原因。
（8）心理护理：根据患者的社会背景、受教育程度、个性及手术类型，对患者提供个体化心理支持，给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。
【健康教育】
1．康复指导 加强营养、注意休息、适当活动、避免劳累，以增强机体抵抗力，促进恢复。有切口者注意自身护理，防止继发感染。
2．用药指导 ①继续抗结核治疗6个月，以防复发。②用药要坚持联合、规律、全程，不可随意间断或减量、减药，不规则用药可产生耐药性而影响治疗效果。③用药期间注意药物不良反应，定期复查肝肾功能、听力、视力等，如有恶心、呕吐、体力下降、耳鸣等症状，及时就诊。④勿用和慎用对肾有害的药物，如氨基糖苷类、磺胺类抗菌药物等，尤其是双侧肾结核、孤立肾结核、肾结核对侧肾积水的患者更应注意。
3．饮食护理 进食高热量、高蛋白，富含维生素易消化饮食，加强营养。同时多饮水，防止泌尿系感染。
4．定期复查 单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化。术后也应每月检查尿常规和尿结核杆菌，连续6个月尿中无结核杆菌称为稳定转阴。5年不复发可认为治愈。对留置“双J形管”的，出院后应避免增加腹压的动作，如下蹲、用力排便等，并按时拔除。