三、皮瓣延迟手术

皮瓣在转移过程中，完全依赖来自蒂部的动脉供血和静脉回流维持其营养代谢而得以成活。如果设计的皮瓣超过其蒂部所能供应血液循环的限度，转移术后就可能发生远端部分皮瓣组织营养代谢障碍而导致坏死。因此，任何皮瓣无论是随意型皮瓣（包括单蒂、双蒂扁平皮瓣或管状皮瓣）还是轴型皮瓣，在超过规定的长宽比例时，必须经过延迟手术，以保障在转移过程中能完全成活。当设计的皮瓣需要超越躯干中线或不能按躯体血管走行方向设计皮瓣，以及供区皮肤组织质地不佳、血供条件不良时，为了增进皮瓣的血供，确保转移后能顺利成活，也须经过延迟手术。此外，在皮瓣形成以后，如发现皮瓣色泽苍白、发绀、创缘渗血迟缓等血循环障碍征象，虽经适当处理仍不能改善，估计转移后难以保证其活力时，可考虑将皮瓣原位缝合作为一次延迟手术。

皮瓣延迟手术是指采取分步切开、剥离最终全部掀起形成皮瓣的手术方式。延迟手术的目的旨在促进皮瓣逐渐由蒂部建立丰富的血液循环，最终使整个皮瓣特别是其远端部分能充分获得血运供给，从而提高成活能力，最大限度增大可供切取皮瓣的面积。皮瓣经延迟后，其蒂部及皮下血管的构筑、血流方向、灌注动力等均将发生一系列变化。由于皮瓣边缘的动脉侧支在延迟手术时被切断，使其远端仅能接受蒂部的血供，血管排列方向逐渐顺着蒂部与皮瓣的长轴相一致，皮瓣内血管数量增加并代偿性扩张，逐渐形成以蒂部为基础，与皮瓣长轴相平行的血循环系统。皮瓣延迟后完成血管重建需10～14天，因此一般情况下，皮瓣经延迟手术后3周左右即可转移修复缺损创面。倘若延迟手术后的时间超过2个月，皮瓣与创面基底和创缘又重新建立血循环系统，这时的皮瓣就不再属于延迟皮瓣，必须再一次进行延迟手术后皮瓣方可转移。根据拟切取皮瓣的大小需要及供区血管分布、走向等具体情况，皮瓣在转移前可行1次或多次延迟手术，每次手术须间隔2～3周。延迟手术虽能增加皮瓣的血供，但延迟本身就是一次组织创伤，术后创面将产生纤维组织增生而变厚，弹性、伸展性变差。此外，由于创缘瘢痕组织在移植前必须予以切除，会使皮瓣面积变小。因此延迟次数愈多，对皮瓣质地的影响越大，转移过程中皮瓣组织的损耗也愈多。鉴于皮瓣延迟转移手术过程中造成的组织损耗，在设计皮瓣时，通常应使设计的皮瓣面积略大于实际需要的面积，以免转移后不能无张力覆盖创面。

皮瓣延迟手术有多种方式。通常的方法是将设计皮瓣的切口线部分或全部切开，皮下不做潜行分离或仅做部分潜行分离甚至全部进行潜行分离，然后原位缝合（图1-6-2）。在第二次手术时，再将整个皮瓣全部切开、分离掀起，然后将其转移到受区进行创面修复。皮管形成及转移是皮瓣延迟手术的一种特殊形式，故在转移过程中应遵循皮瓣延迟手术原则的有关规定。在形成皮管时，如设计皮管的长度超过长宽比例的规定限制，或由于供区血供不丰富等因素，估计一次形成皮管可能造成中段血供不足，需要进行延迟手术。皮管延迟手术通常采取保留“桥”的方式，即在形成皮管一侧切口的中部，保留一段皮肤组织不做切开，使与供区皮肤组织保持相连形同皮管的“桥”（图1-6-3）。根据需要有时还可保留多个这种“桥”。如此，在剥离、缝合形成皮管后，其血供除由两端的蒂部获得外，还可经“桥”获得，从而保障整个皮管组织的活力。一般在皮管形成术后约2周，在确定阻断桥部血流而不影响皮管血运时，即可将“桥”切断形成整个皮管。如果皮管保留有多个“桥”，每次手术可选择切断1～2个，直至完成整个皮管的形成，两次手术之间相隔也是2周左右。由于有留桥的方法，皮管的长度往往不受一般比例限制，可以做得很长以满足修复的需要。

图1-6-2　皮瓣延迟手术(https://www.daowen.com)

A、B.皮瓣全部切开部分剥离；C、D.皮瓣部分切开全部剥离

图1-6-3　皮管延迟手术

皮管中段不做切开，保留为“桥”