肌皮瓣的临床应用原则
（一）肌皮瓣的临床选择
确定肌瓣或肌皮瓣的供区，需要考虑以下因素。
（1）肌瓣或肌皮瓣距拟修复部位的距离，如果是局部转移，距离越近越好。
（2）肌瓣或肌皮瓣的大小和厚度，转移的肌瓣和肌皮瓣应该能满足组织修复的需要，最好在受区清创之后再确定肌瓣或肌皮瓣切取的大小和范围。
（3）在用肌瓣行功能重建时，肌瓣的大小、厚度等在术中可以根据需要进行调整。
（4）术前必须能够确定肌瓣或肌皮瓣的血管蒂是否完整，如果肌瓣供区也有创伤，最好术前行血管造影，以便确定血管蒂是否也遭受创伤。
（5）肌瓣或肌皮瓣切取后供区的代价，包括肌肉功能的损失程度、供区瘢痕的大小等。
（6）受区修复中是否除创面覆盖之外还有其他需求，如感觉的恢复、是否需要同时行骨移植、肌皮瓣表面皮肤的质地、厚度和面积是否能满足受区对外形修复的需要。
（7）如果是采用吻合血管的游离肌瓣或肌皮瓣移植，还需要考虑血管蒂的外径和长度能否满足受区血管吻合的需要。
（二）肌皮瓣的手术方法
肌瓣的切取包括开放切取和内镜辅助下切取两种方法。开放切取方法的优点是操作容易，手术时间短，缺点是肌瓣供区遗留切口瘢痕，影响外观。内镜辅助下肌瓣切取的优点是切口小，供区瘢痕不明显，缺点是增加了手术的时间与难度，需要专门的设备和器械。具体手术方法如下。
（1）按照设计切开皮瓣边缘的皮肤和皮下组织，直达肌肉表面。
（2）如果切取的肌肉与表面的皮肤面积等大，则进一步向下切开肌肉全层，然后在肌肉下剥离，注意在切开肌肉之后，在皮瓣边缘和肌肉边缘缝合数针，以防止表面的皮肤与肌肉由于牵拉发生分离。
（3）如果切取的肌皮瓣的肌肉比表面皮肤面积大，则在切开皮瓣边缘的皮肤和皮下组织之后，在肌肉表面向周围分离，直至拟切取的肌肉边缘，同肌瓣剥离方法进一步进行剥离。
（4）如果切取的肌皮瓣的表面皮肤比肌肉面积大，则在切开皮瓣边缘皮肤和皮下组织之后，在深筋膜下向内剥离，待到达肌肉边缘之后再进入肌肉下进行剥离，同样需要在肌肉边缘缝合固定数针，以防止肌肉和表面皮肤的分离。(https://www.daowen.com)
（5）肌皮瓣切取之后，如果创面可以直接拉拢缝合，则直接拉拢缝合，如果不能直接拉拢缝合，但是，通过皮肤牵引可以关闭切口，可以采用皮肤伸展术关闭切口，否则，需要在供区植皮封闭创面。
（三）肌皮瓣的临床应用形式
1.旋转弧的扩大 肌（皮）瓣的旋转弧主要取决于肌肉从其原解剖部位游离和掀起的程度以及在不影响肌肉血液供应的前提下肌肉移动的范围。通常情况下，肌肉是从起点或止点切断游离，然后把肌肉掀起到达旋转点，旋转点通常邻近主要血管蒂或优势血管蒂。肌瓣的旋转弧由优势血管蒂或主要血管蒂的分离程度决定。随着血管蒂的进一步分离松解，肌瓣的旋转弧也随之增加。进一步切断血管蒂进入点附近的肌肉骨性附着点，可以把肌肉制成仅以血管蒂为血供来源的岛状瓣，从而更进一步增加了旋转范围。
2.肌皮瓣表面携带的皮肤 每块表浅的肌肉与其表面的皮肤均有血管交通。以肌皮穿支为蒂，有可能将一部分皮肤携带在肌肉上形成肌皮瓣。每块表浅肌肉的皮肤血供区域的解剖学范围一般是肌肉的止点与起点之间，沿着肌肉的走行方向，位于肌肉的两侧缘之间的一块皮肤。如果包括深筋膜，某些肌皮瓣岛状皮肤可能超出肌肉的范围。然而，携带的皮肤范围除取决于肌肉的血供解剖外，还与肌瓣的形状和设计有关。设计肌皮瓣时可以是蒂部有皮肤连接的，也可以形成岛状的皮瓣。一般来讲，肌肉越窄，对皮肤血供区域就越有限，因为到表面皮肤的穿支血管数量减少，所以增加了邻近肌肉的皮肤血供范围对肌间隔血管的依赖性。
3.部分肌瓣 准确地掌握肌肉解剖特点和血供模式，可以在皮瓣设计时进行适当的裁剪。整形重建外科的目标是在保证肌瓣成活的前提下恢复受区的形态和功能，虽然标准的肌瓣设计一般情况下能够达到上述目标，但也可对设计进行改进，或者不采用标准设计方法转移肌瓣，以便达到更好的修复效果。
应用部分肌肉可能有以下优点：保存肌肉功能，减轻肌瓣的臃肿程度，用剩下的肌肉可以同时或延期形成第二个肌瓣，第Ⅲ型肌肉，尤其是臀大肌，由于有双重血供，特别适合于部分肌瓣的切取，可以把肌肉分成两半，保留一半肌肉的止点、起点及运动神经，然后掀起另一半肌肉做易位肌瓣。这种方法还适用于Ⅰ型和Ⅱ型血供支配的肌肉，肌肉可以按优势血管蒂的分支而分开。使用第Ⅳ型肌肉作为肌瓣时，由于其血供解剖特点，只能形成部分肌瓣。因为仅用单个节段性血管做蒂不能使整块肌肉均成活，只能切取部分肌肉形成易位肌瓣。用小腿肌肉的下段覆盖小创面以及用缝匠肌上段覆盖外露的腹股沟血管就是部分肌瓣应用的例子。
4.蒂在远端的肌瓣 以次要血管为蒂的肌瓣与标准肌瓣的位置相反，称为蒂在远端的肌瓣。一般而言，切断优势血管蒂后整块肌肉不能完全成活，只有一小部分肌肉可以用特定的次要血管为蒂掀起。皮瓣掀起前14～21天，先将大血管蒂结扎进行延迟，有助于形成蒂在远端的肌瓣，携带全部近端肌肉。
5.功能性肌瓣 肌瓣可以为受区提供运动功能和结构支撑。肌瓣设计必须包括优势血管蒂和运动神经。为了保持肌肉功能，移植的肌肉必须在新的位置保持与供区相同的长度和张力。因为缺损区重要肌肉的缺失，所以设计的肌瓣必须同时具有填补缺损和恢复局部功能的作用。
6.带感觉神经的肌皮瓣 设计肌皮瓣时可以将支配皮肤的感觉神经包括在内。如果感觉神经没有紧贴优势血管蒂或主要血管蒂进入皮瓣的皮肤区，则在掀起皮瓣时可能需要切断该神经。然后与受区另一条感觉神经进行神经吻接。
7.携带骨的肌瓣 肌肉与其邻近的骨之间一般有血管交通支。如果保留这些血管交通支，就可以将一段带血管蒂的骨与肌瓣一同掀起。胸大肌携带一段第6肋骨，腹内斜肌（旋髂深动脉瓣）携带部分髂骨，肋间肌携带部分肋骨都是肌瓣携带骨的例子。
8.肌瓣与肌皮瓣的延迟 肌瓣延迟术是某些肌瓣形成前一项很重要的准备工作。沿着瓣周缘事先切开，造成局部缺血，从而增加瓣蒂部的血供。使用肌瓣或肌皮瓣很少需要进行延迟术。可是，如果需要肌皮瓣的皮肤面积增大，即皮肤的面积超过了肌肉对皮肤的血供范围，可以在掀起肌皮瓣之前进行皮瓣延迟，对次要血管蒂的切断延迟也会增加此肌皮瓣的血运。
9.与组织扩张术的联合应用 在肌皮瓣下放置扩张器可以增加皮肤的面积并且有助于供区的闭合。在乳房再造时，扩张器置入乳腺切除的部位，可以增加剩余的皮肤和胸大肌的面积，为植入永久性假体做准备。需要比较大或比较薄的肌皮瓣时也可以预先进行肌（皮）瓣扩张预制。
10.吻合血管的游离肌瓣 自从吻合血管的显微外科技术出现以后，一块带优势血管蒂或主要血管蒂的肌肉可以从远离缺损处掀起，经过肌瓣血管蒂与受区血管吻合而将肌瓣转移到受区。应用显微外科组织移植的方法在头颈部和小腿远端1/3处需要肌（皮）瓣移植覆盖时尤其显得重要。在这两个部位，尤其是小腿远端，局部缺乏合适的肌肉组织来设计局部肌瓣，可切取的皮瓣又不能满足特定的重建目的，如局部皮瓣过于臃肿，不适用于面部和口腔。局部转移和吻合血管肌瓣和肌皮瓣游离移植的设计基本上是一样的。大多数Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ型的肌肉组织都有较长的血管蒂，都可以将肌肉连同血管蒂一起掀起，进行吻合血管的游离移植。
（侯春林）