筋膜皮瓣的历史

筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap）是由瑞典整形外科医师Ponten在1981年首先发现并描述命名的。其实，包含深筋膜这层结构的皮瓣，很早以前即有人提出，只是没有科学的理论根据，未得到广大学者的接受与重视而已。例如，早在1917年和1920年，整形外科学前辈Esser和Gilles就曾告诫其学生，在形成皮瓣时，尤其皮瓣位于下肢时，连带部分深筋膜一同切取有可能增加皮瓣成活的潜在安全性。1974年，Hartwell为减少手术中的出血，曾在小腿内侧的深筋膜下层进行分离，形成连带深筋膜的双蒂皮瓣以修复胫前软组织缺损。Bowen（1974）在小腿形成带深筋膜的以近端或远端为蒂的皮瓣时，为了安全起见而予以施行延迟术。McGregor（1975）曾指出，如果包含深筋膜结构在内，可以安全地向胸肌三角肌沟以外切取扩大了面积的胸三角皮瓣。Schafer（1975）和McCraw（1977）均曾注意到深筋膜浅面有丰富的血管网存在，但这一发现并未被重视。

据Ponten记述，筋膜皮瓣的发现纯粹是从临床日常工作的实践中总结和提炼出来的。Ponten认为以下事项和经验对其发现并提出筋膜皮瓣的概念有重要意义。

（1）Ponten经常处理复杂的、兼有深部其他组织问题的小腿皮肤创面，如在皮肤缺损的同时伴有粉碎性骨折、血管损伤、软组织感染、骨髓炎窦道及痛性皮肤瘢痕等，并常为治疗这些复杂创面的方法匮乏而困惑。

（2）Ponten经常采用病灶切除加延迟游离植皮的方法治疗下肢的静脉性溃疡创面。他发现，在大多数病例，对慢性静脉溃疡进行根治性切除至深筋膜层后，几天之内深筋膜就能很快长出新鲜的肉芽组织，为植皮提供很好的受床；仅少数静脉溃疡长期不愈的患者，清创时需切除至深筋膜结构。(https://www.daowen.com)

（3）深筋膜的结构特性是坚实而强韧，以前曾被用来做游离移植，如在整形外科，用大腿的游离阔筋膜条来悬吊治疗面瘫；在骨关节重建外科，用大张的游离阔筋膜片来包绕骨端进行关节成形术等。深筋膜在其他场合亦有很好的应用，如在截肢的残端处理上，于肢体前、后方留取的舌状皮瓣上包含深筋膜结构，两者缝合后，一是能对不规整的骨端或锐利的骨端边缘进行良好的软组织覆盖，使将来安装假肢后，截肢残端的负重压力能分散地分布到四周的皮肤上；二是深筋膜组织对压力的耐受性强，不像肌肉组织那样代谢率高，对压力敏感，受压后易发生萎缩、纤维化，而引起截肢残端疼痛等症状。另外，在对假关节或骨折进行植骨后，常采用一片深筋膜组织来包绕、覆盖移植的骨片。Ponten认为这样做有两层意思：一是深筋膜能对植骨片起到加固稳定的作用；二是深筋膜似乎也是邻近组织中最好的骨外膜代用品。

（4）从20世纪60年代开始，Uppsala大学医院开始对四肢电烧伤患者实施一项新的常规诊疗措施，即对所有的高压电烧伤住院患者立即进行动脉血管造影检查。电流对血管的损伤范围，往往要显著地超过根据临床体检所能想像、估计的程度。血管造影一是能为科学地评估血管损伤的长度和程度提供可靠的信息，二是电流在人体的走行方向变化无常，血管造影有时能发现“惊人的”“可能有巨大潜在价值”的新情况。例如，Ponten曾描述一名10余岁的男孩，在爬屋顶时被高压电烧伤，电流从其腘窝部进入，经过小腿和足部，最后由足底穿出。该患儿从膝部至足部均为三度电烧伤，但小腿后方的部分区域却“奇迹般地”得以幸免，在腘窝烧伤创面的远侧，小腿后方几乎延伸至跟腱区有15 cm×6 cm范围的皮肤“惊人地”成活了下来。血管造影显示腘动脉的所有分支均完全损伤闭塞，但在腘窝后方走行于中线附近的一条细小动脉却未受到任何伤害，其分布区域与成活的小腿后方皮肤范围相一致。Ponten指出，这条血管（即后来命名的腓肠浅动脉，superficial sural artery，或称腘窝皮动脉）的细小口径与其供养皮肤范围的异常广大给其留下了深刻的印象。在此基础上，Ponten首先于小腿后方切取了以近端为蒂、包含深筋膜与腓肠神经和腓肠浅动脉的皮瓣，修复各种复杂的下肢创面，包括急性创伤、慢性溃疡和骨髓炎窦道，皮瓣的平均长宽比例2.5∶1，取得了良好的治疗效果。由此，Ponten正式提出了筋膜皮瓣这一名词。

Ponten的第一篇筋膜皮瓣论文发表于1981年的British Journal of Plastic Surgery（《英国整形外科杂志》）上，介绍了23例小腿后部筋膜皮瓣带蒂局部转移在修复小腿复杂创面的成功经验，皮瓣不经延迟而平均长宽比例达2.5∶1，引起了各国学者的极大兴趣，被誉为超级皮瓣（super flap）。以后，英国Barclay和Haertsch、荷兰Tolhurst等均曾对筋膜皮瓣的早期发展做出过重要贡献。Barclay（1982）首先在小腿将筋膜皮瓣的长宽比例做到3∶1。Haertsch（1982）通过解剖学研究，发现在手术掀起皮瓣时从深筋膜下间隙（subfascial space）中分离，不仅操作简单，分离容易，而且出血少，是掀起皮瓣的“外科平面”（surgical plane）。Tolhurst（1982）在身体的其他部位将筋膜皮瓣的长宽比例扩大到4∶1。1982年以后，英国Cormack和Lamberty对全身（主要是四肢）皮肤的动脉血管解剖学进行了系统的研究，在筋膜皮瓣的血管解剖学方面发表了多篇论文，并于1986年整理出版了他们的解剖学专著The Arterial Anatomy of Skin Flaps，1994年重新补充后进行了再版。美国Hallock则着重在筋膜皮瓣的临床应用方面进行研究，并于1992年出版了筋膜皮瓣临床应用方面的专著Fasciocutaneous Flaps。国内侯春林、张世民于2000年出版了《筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣》专著。

穿支皮瓣以及穿支超薄皮瓣的出现，使人们重新反思深筋膜血管网对皮肤的血供作用。目前认为，躯干部的深筋膜发育不佳（配合呼吸），而且躯干皮肤的血供以肌皮穿支为主，深筋膜血管网的作用较小；而四肢部位的深筋膜发育良好，主要以肌间隔穿支血管供血，四肢的深筋膜血管网对皮肤血供有较大的作用。但深筋膜血管网的密集程度不如真皮下血管网丰富，真皮下血管网是体被组织中血供最丰富的部位。