穿支皮瓣的供区
2003年Geddes认为切取穿支游离皮瓣的供区应具备4个条件：①术前能预知该供区存在恒定的血管供应。②至少存在1条较大的穿支血管，动脉穿过深筋膜后其口径仍足以进行显微外科吻合（≥0.5 mm）。③向深层解剖分离能够获得足够的血管蒂长度。④供区皮肤直接拉拢缝合后没有过大的张力，成活无虞。
依据Taylor对皮肤血管体区（cutaneous angiosome）的系列研究报道，每个人体平均有口径≥0.5 mm的筋膜皮肤穿支血管374支，大多数位于躯干部。在前臂约有37支（前面28支，后面9支），其中31支为肌间隙穿血管（起自桡动脉12支，尺动脉11支，骨间后动脉7支，骨间前动脉腕背穿支1支）。小腿约有穿支血管25支：前面12支，均为肌间隔穿血管；后面13支，肌间隔穿血管6支（起自腓动脉的4支，胫后动脉的2支），肌皮血管穿支7支，分别来自腓肠肌（5支）和比目鱼肌（2支）。
Geddes认为，依据Taylor对皮肤血管体区的研究，在人体可切取近40个肌皮穿支血管皮瓣（表1-9-3）。
表1-9-2 几个肌间隔穿支皮瓣的发展
表1-9-3 几个常用的穿支皮瓣
四肢肌间隔穿支血管皮瓣的供区也有不少。我国学者对四肢肌间隔穿支血管的数目、口径、长度、分布、走行部位等进行了深入的研究，促进了肌间隔筋膜皮肤穿支皮瓣的临床应用；但对肌皮穿支血管的研究尚缺乏专题论述。深入开展血管解剖学研究对开发穿支皮瓣的供区十分重要。
杨大平、唐茂林和Geddes及Morris等，通过对全身皮肤血管区域定性和定量分析，确定了全身皮肤穿支血管的位置、数量、口径，穿支蒂的长度、类型、来源血管，以及穿支所供应皮肤的面积等参数，为临床设计应用穿支皮瓣提供解剖学依据。
选用10具新鲜尸体，采用改良氧化铅-明胶灌注技术，进行动脉灌注。在解剖进程中，将每个口径大于0.5 mm的穿支血管进行拍照并记录。解剖全身完整的皮肤并拍摄X线片，以显示皮肤内血管的形态和分布。将X线片扫描制成数字化血管造影图。全身皮肤分为4个部分：头颈部、躯干、上肢和下肢。本研究将供应皮肤的起源血管（source vessel）定义为局部血管轴的主要终末分支，相当于Taylor和Palmer描述的血管体区（angiosome）的主要动脉。血管区域（vascular territory）指的是一个起源血管所供应的二维面积。穿支面积（perforator zone）指的是单一穿支血管所供应的二维面积。相邻穿支区域的界线由减小口径的血管吻合处确定（reduced-caliber choke anastomoses）。定量数据分析包括全身各部位的穿支血管的数量、口径、类型及其供应区域的面积：①类型，直接穿支和间接穿支（肌皮穿支和肌间隔穿支），主要确定两种穿支血管，即肌皮穿支（MC）和肌间隔穿支（SC）。②口径，测量穿支血管穿过深筋膜处的外径。③起源血管，解剖穿支追溯到起源血管。④穿支血管供应皮肤面积。⑤穿支位置。
采用Scion Image for WindowsTM软件，计算各部位血管造影图的面积。图1-9-3显示由股动脉发出的肌皮穿支（从股内侧肌穿出）和肌间隔穿支（从股内侧肌和缝匠肌之间穿出）的面积计算。计算标准差反映尸体间的穿支血管的面积变异，区域面积以占全身体表面积表示以消除尸体大小的差异。我们假设全身皮肤血供均由皮穿支、肌皮穿支和肌间隔穿支直接供给，其中很多穿支血管供应的区域相对恒定，并适合切取穿支皮瓣。通过分析每个来源血管供应区域确定可供选择的穿支皮瓣供区。
结果发现，全身63支起源血管（source artery）发出220支穿支（口径大于0.5 mm）供应皮肤。其中肌皮穿支与肌间隔穿支之比为3∶2。穿支平均直径为0.7 mm。在头颈部约有穿支20支（图1-9-4），其中头部7支，面部5支，颈部8支。躯干部约有穿支60支（图1-9-5），其中胸部13支，腹部17支，背部21支，腰部9支。上肢（图1-9-6）和下肢（图1-9-7）穿支最多，分别为49支和91支（表1-9-4）。
研究表明穿支血管的分布有以下规律。
（1）躯干皮肤的血供主要来自肌皮穿支，这与躯干的扁平肌数量多有关。这些肌皮穿支的口径在皮肤内的走行距离和分布范围明显大于肢体皮肤的穿支。在躯干相对疏松的皮肤区域，如胸大肌、髂嵴区和关节的深面，穿支呈扇形分布在皮肤内各层血管网。各穿支之间可见减小口径的细小血管吻合。
图1-9-3 新鲜尸体灌注氧化铅后右大腿皮肤血管
A.右大腿解剖照片，图中红圈表示肌皮穿支，蓝圈表示肌间隔穿支，这些穿支均起源于股动脉，肌皮穿支穿过股内侧肌，肌间隔穿支由股内侧肌和缝匠肌之间穿出；B.同一部位右大腿皮肤血管造影图，展示相同的穿支在皮肤内的分布，红、蓝线表示穿支的血管区域，注意相邻穿支区域之间减小口径的血管吻合（choke zone），红圈表示肌皮穿支，蓝圈表示肌间隔穿支(https://www.daowen.com)
图1-9-4 头颈部皮肤各血管区域分布图
STA，颞浅动脉；OCA，枕动脉；PAA，耳后动脉；FA，面动脉；TCT，甲状颈干；OPA，眼动脉；IOA，眶下动脉；TFA，面横动脉；MA，颏动脉；STHA，甲状腺上动脉
图1-9-5 躯干皮肤各血管区域分布图
TCT，甲状颈干；TAA，胸肩峰动脉；ITA，胸廓内动脉；LTA，胸外侧动脉；SEA，腹壁上动脉；DIEA，腹壁下动脉深支；SIEA，腹壁下动脉浅支；SCIA，旋髂浅动脉；EPA，阴部外动脉；CSA，旋肩胛动脉；TDA，胸背动脉；DPIA，肋间动脉后侧分支；LPIA，肋间动脉外侧分支；LA，腰动脉；DCIA，旋髂深动脉N，乳头；S，肩胛骨下角；X，剑突；U，肚脐；A，髂前上棘；IC，侧中线；Ax，腋下
图1-9-6 上肢皮肤各血管区域分布图
TAA，胸肩峰动脉；PCHA，旋肱后动脉；BA，肱动脉；PBA，肱深动脉；SUCA，尺侧上副动脉；PRCA，桡侧副动脉后支；IUCA，尺侧下副动脉；RRA，桡侧返动脉；RA，桡动脉；UA，尺动脉；PIA，骨间后动脉；AIA，骨间前动脉；DCA，掌背动脉；DPA，掌深弓；SPA，掌浅弓
图1-9-7 下肢皮肤各血管区域分布图
LSA，骶外侧动脉；LA，腰动脉；SGA，臀上动脉；IGA，臀下动脉；MCFA，旋股内侧动脉；LCFA，旋股外侧动脉；PFA，股深动脉；LSGA，膝上外侧动脉；LIGA，膝下外侧动脉；PA，腘动脉；PTA，胫后动脉；ATA，胫前动脉；PNA，腓动脉；LCA，跟外侧动脉；LPA，足底外侧动脉；DPA，足背动脉；SCIA，旋髂浅动脉；FA，股动脉；MSGA，膝上内侧动脉；MIGA，膝下内侧动脉；DGA，膝降动脉；MCA，跟内侧动脉；MPA，足底内侧动脉
表1-9-4 全身穿支血管数据表
（2）肢体皮肤的血供主要来自肌间隙穿支血管，这些穿支在皮肤内形成多层血管网，主要分布在深筋膜表面，皮神经和浅静脉周围穿支之间形成链式血管吻合，与深部主干动脉的走向、肌间隙的排列方向以及皮神经和浅静脉的走行方向一致。
（3）单位面积的穿支数量与皮肤的移动程度成反比，即皮肤移动度大的部位穿支数量少，而皮肤与深部组织联系紧密的部位，穿支数量较多（如手掌部）。另一方面，穿支的口径大小和穿支在皮肤内走行距离与皮肤移动度成正比，与穿支的供应面积成正比。例如，胸腹部和背部的穿支口径和穿支供应面积大于头面部和手足部，下腹部腹股沟区和臂内侧松弛皮肤内穿支走行距离较长等。