穿支皮瓣的临床应用
穿支皮瓣的临床应用可分为带蒂转移和游离移植两种形式。
穿支皮瓣的出现，使皮瓣移植走向了“自由王国”，即临床医师可根据具体需要，在身体任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣进行游离移植。但兼顾供区和手术操作的方便，临床常用的游离穿支皮瓣仅为10余个。
（一）穿支皮瓣的设计原则
皮肤穿支血管细小，解剖变异较多，出现部位和口径并不恒定，因此，术前进行超声Doppler探测或彩色Duplex扫描，对确定穿支血管的出现部位和口径十分必要。但最重要的是术中根据血管解剖学知识，进行有目的的仔细观察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“压力平衡（pressure equilibrium）”规律，即某一特定区域的正常血供量是基本稳定的，因此，其供养血管在口径和间距方面互有代偿性。如果一条血管的口径细小，那么相邻的另一条血管口径则相应地代偿粗大，间距则相应地代偿缩短。
（二）带蒂转移
带蒂转移的穿支血管皮瓣多属于肌间隔筋膜穿支皮瓣（septocutaneous perforator flap），主要供区在肢体，临床应用较多。尤其以四肢主干动脉发出的最远侧肌间隔穿支（均在腕、踝关节上5 cm左右），为血供切取的远端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣，已广泛应用于肢端创伤缺损的修复。
如上肢：①桡动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在桡骨茎突上6 cm；桡动脉茎突部穿支皮瓣。②尺动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4 cm。③骨间前动脉背侧穿支皮瓣，穿支血管在尺骨茎突上2.5 cm。
下肢：①腓动脉外踝上前穿支皮瓣，穿支血管在外踝前上5 cm的前外侧肌间隔。②腓动脉外踝上后穿支皮瓣，即腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5 cm的后外侧肌间隔。③胫后动脉内踝上穿支皮瓣，穿支血管在内踝上4～6 cm的内侧肌间隔。
穿支带蒂皮瓣主要有两种应用方式，一是V-Y推进，二是螺旋桨样旋转，各有优缺点（表1-9-5）。穿支血管蒂螺旋桨皮瓣（perforatorpedicled propeller flap）覆盖范围大，皮瓣围绕穿支血管旋转移位（可达180°），平滑方便。
表1-9-5 穿支蒂V-Y推进皮瓣与穿支蒂螺旋桨皮瓣的比较
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（三）游离移植
游离移植的穿支血管皮瓣多属于肌肉皮肤穿支血管皮瓣（musculocutaneous perforator flap），主要供区在躯干。切取的穿支血管口径一般在1 mm左右，血管吻合具有较高的安全性。肢体近侧的肌间隔穿支血管皮瓣（如上臂外侧肌间隔穿支皮瓣）或深在的腓动脉肌间隔穿支血管皮瓣，在临床也有较多的应用。
2003年Geddes总结了6种最常用的肌皮穿支血管皮瓣，具体如下。
（1）腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先报道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是临床研究和应用最多的穿支皮瓣。
（2）臀上动脉穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Kojima等于1993年首先报道，用于骶尾部压疮的修复，以后Allen用于乳房再造。
（3）胸背动脉穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背阔肌，由Angrigiani等于1995年报道，用于躯干和肢体的创面覆盖。
（4）股前外侧穿支皮瓣（ALTP）：由股前外侧皮瓣（徐达传，1984）改进而来，穿支血管起自旋股外侧动脉的降支，穿过股外侧肌后到达皮肤。近来我国张春（2001）、徐达传（2002）等对股前外侧皮瓣的高位直接皮肤穿支进行了进一步研究，罗力生等（2001）采用这一方法游离移植10例均获成功。该皮瓣的特点是既可保留皮下脂肪以充添缺损，又可修除皮下脂肪将皮瓣做得很薄，形成真皮下血管网皮瓣，适用于手外科及头颈、颅面外科的修复重建，中国台湾魏福全（2002）认为是最理想的游离皮瓣供区。
（5）阔筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2000）首先报道，穿支血管起自旋股外侧动脉的横支，穿过阔筋膜到达皮肤，多用于伴有肌腱缺损（如跟腱）的四肢修复。
（6）腓肠内侧穿支皮瓣（MSAP）：由Cavadas（2001）首先报道，穿支起自内侧腓肠肌动脉，穿过腓肠肌到达皮肤，多用于下肢的创面覆盖。
（四）穿支嵌合皮瓣
在同一个血管体区（供区）内切取的包含有多个独立皮瓣但又共同起源于一个较大的上级母体血管蒂的一组皮瓣，称为嵌合皮瓣（chimeric flap，conjoint flap），或多叶皮瓣（polyfoliate flap），是复合皮瓣（compound flap）的一种。肌皮穿支皮瓣的发展，使嵌合皮瓣的供区获得了极大的扩展，形成嵌合穿支皮瓣（chimeric perforator flap）。旋股外侧动脉降支发出的皮肤穿动脉平均每侧有2.5支，外径0.6 mm。2002年Huang首先以旋股外侧动脉降支发出的2个穿支动脉，分别形成2个皮瓣，但将其追踪到旋股外侧动脉的降支主干，以其主干携带2个穿支的嵌合皮瓣修复累及口角的面颊部洞穿缺损，仅需吻合一组血管蒂。2004年Sano以腓肠肌内侧头的营养血管（腓肠内侧动脉）发出的2个肌皮穿支血管，分别形成2个穿支皮瓣，再将其向上追踪到腓肠内侧动脉的起始处切断，仅吻合腓肠内侧动脉和静脉，将2个穿支嵌合皮瓣同时转移。肌肉血供为主要血管蒂者（MathesⅠ、Ⅱ、Ⅴ型），最适合设计穿支嵌合皮瓣。术前需用超声多普勒探测穿支血管的位置，术中需确认这些穿支起自肌肉的同一母体血管蒂。如不是起自同一母体血管，则需要加做血管吻合。