几种穿支皮瓣的具体应用
（一）腹壁下动脉穿支皮瓣
Koshima（1988）首次报道腹壁下动脉穿支皮瓣的应用。Allen（1994）应用DIEP皮瓣进行乳房再造。DIEP皮瓣是在传统的横行腹直肌皮瓣基础上的改良，将DIEP从腹直肌中分离出来，避免供区腹直肌损伤，减少腹壁疝、腹壁薄弱等术后并发症的发生。
1.皮瓣应用解剖 腹壁下动脉于腹股沟韧带上方起源于髂外动脉，向内上行经半月线进入腹直肌鞘，在腹直肌深面上行，腹壁下动脉于脐水平发出终末分支2～3支，在脐上一个腱划水平与腹壁上动脉吻合。在其行程中向外侧发出节段动脉，走行于腹内斜肌与腹横肌之间，分别与肋间动脉吻合，同时发出肌皮穿支供应腹部皮肤。肌皮穿支的穿出点主要分布在腹直肌腱鞘划区，75%位于脐周区，其中直径≥0.5 mm穿支约7.8支（图1-9-15）。
2.皮瓣设计要点
（1）皮瓣设计呈梭形或椭圆形，两侧至髂前上嵴，上界位于脐上2～3 cm，下界可达耻骨结节上方。
（2）从皮瓣外侧于腹外斜肌腱鞘表面掀起皮瓣，显露脐旁肌皮穿支，切开腹直肌前鞘，钝性分离穿支，追寻穿支至腹壁下动脉的主干。
3.典型病例 患者女性，因左侧乳腺导管癌行乳癌改良根治术致左侧乳房缺损。于根治术后6个月，在全麻下应用腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植行乳房再造，术后皮瓣完全成活（图1-9-16）。
（二）胸背动脉穿支皮瓣
Angrigiani（1995）报道应用胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal arfery perforator flap，TAP）覆盖躯干和肢体创面。该皮瓣血供来自胸背动脉的穿支血管穿过背阔肌达皮瓣。与其他常用的穿支皮瓣（如腹壁下动脉穿支皮瓣和臀上动脉穿支皮瓣）相比，胸背动脉穿支皮瓣相对较薄，该皮瓣更适合四肢及头面部的修复再造。若以单一穿支为蒂，皮瓣切取范围可达15 cm×8 cm。既可直接缝合供区创面，又能避免术后皮瓣静脉回流障碍。
1.皮瓣应用解剖 胸背血管起自肩胛下动脉供应背阔肌。胸背动脉在背阔肌深面分为两支：即内侧的水平支和外侧的垂直支。胸背动脉由肌肉深面进入肌肉，外侧支垂直向下走行在肌肉外侧缘以内2～3 cm。胸背动脉穿支皮瓣的血供既可来自血管主干的远端，也可起自外侧支。第一个穿支位于腋后襞下6～8 cm，起源于胸背动脉主干远端或外侧支。以下从外侧支发出的穿支数可多达3个，外侧支每间隔1.5～4 cm发出穿支。每个穿支斜行3～5 cm穿过肌肉达皮肤。穿支动脉口径为0.3～0.6 mm，均有两条伴行静脉（图1-9-17）。
2.皮瓣设计要点
（1）患者取侧卧位。触诊确定背阔肌外侧边缘并标记，于腋后襞下6～8 cm及背阔肌外侧边缘以内2～4 cm处用笔式多普勒血流仪测定穿支并标记。按第一个穿支以下1.5～4 cm间隔依次确定其他穿支位置。
（2）以第一个穿支为中心设计15 cm×8 cm的椭圆形皮瓣，皮瓣长轴平行于背阔肌外侧缘，皮瓣宽度以能直接缝合供区为原则。皮瓣长度最长可达25 cm（以单一穿支血管为蒂）。
3.典型病例 患者男性，车祸致右小腿胫腓骨开放性、陈旧性骨折，创伤性骨髓炎及小腿皮肤坏死。在全麻下行清创、胸背动脉穿支皮瓣游离移植术，皮瓣面积为18 cm×12 cm，术后皮瓣完全成活（图1-9-18）。
（三）臀上动脉穿支蒂皮瓣（superior gluteal artery perforator flap，S-GAP）(https://www.daowen.com)
Koshima（1993）研究发现，在整个臀区，共有20～25个肌肉筋膜皮肤穿支和肌间隙筋膜皮肤穿支，这些血管的口径在1～1.5 mm，行程为3～8 cm。因穿支血管众多，有学者认为在设计臀部穿支血管蒂筋膜皮瓣时，术前用不着进行超声多普勒血管探测，术中均能找到可用作血管蒂的穿支血管。每一穿支动脉均有1～2条伴行静脉，引流皮瓣的静脉血。
图1-9-16 腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植再造乳房
A.术前左侧乳房缺损；B.术后再造乳房外形
图1-9-17 胸背动脉穿支皮瓣
A.胸背部皮肤血管造影图，黑线表示背阔肌体表投影，A，肩峰；N，乳头；S，肩胛骨下角；C，侧中线；P，髂后上棘；B.胸背动脉在背阔肌内的血管造影图
图1-9-18 胸背动脉穿支皮瓣游离修复小腿创面
A.右小腿外伤致胫骨开放性粉碎性骨折合并创伤性骨髓炎及小腿皮肤感染坏死；B.小腿清创术后，皮肤缺损约18 cm×12 cm；C.胸背动脉穿支皮瓣的设计；D.胸背动脉穿支皮瓣游离移植修复小腿创面术后
典型病例：患儿男性，12岁。因先天性腰骶脊膜膨出住入神经外科。行脊膜修复后直接缝合创口。因张力过大伤口裂开不愈转入骨科。测量创口5 cm×6 cm。在缺损的一侧，切开皮肤、皮下组织和腰臀筋膜，从上方向下在深筋膜下掀起，边解剖边观察穿支血管的发出部位。再根据穿支血管的部位，调整皮瓣的设计大小。本例穿支皮瓣面积6 cm×8 cm，将其无张力下转移覆盖受区。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣完全成活，创面一期治愈（图1-9-19）。
图1-9-19 臀上动脉穿支蒂皮瓣修复腰骶脊膜膨出创面
A.术前创面及皮瓣设计；B.术中皮瓣掀起，显示穿支血管；C.皮瓣转移缝合；D.术后皮瓣成活
（张世民 唐茂林 唐举玉）