静脉回流的实验研究
静脉逆流两种观点对逆行岛状皮瓣手术的实际指导作用不同。如迷宫回流理论要求手术中应尽量保留血管蒂周围的疏松结缔组织，以保护两条伴行静脉间的交通支和旁路侧支的完整；而瓣膜失活理论则要求手术中应尽量分离血管蒂静脉，以去除瓣膜的内在神经支配。从目前的临床实践来看，大多数学者均保守地相信迷宫式迂曲逆流的理论。为验证“迷宫式途径”和“瓣膜失活途径”哪个更容易发生逆流，笔者进行了动物实验研究。
（一）皮瓣模型
兔隐动脉于大腿内侧中段起自股动脉，口径为1 mm，前方有隐神经和1根静脉伴行，共同在股薄肌深面下降。在膝关节略上方穿出股薄肌筋膜后，位置表浅。约在胫骨结节水平，大隐静脉从内后侧加入，并立即发出一粗大的交通支跨过隐动脉与前侧的伴行静脉沟通。该神经血管束（隐神经、隐动脉、2根静脉）在胫骨内侧垂直下降，沿途很少分支，在内踝后方进入足底（图1-14-6）。分别在膝上对大隐静脉和伴行静脉逆向插管，接三通管测压计进行墨水灌注，可见各有静脉瓣膜4～7个，各瓣膜的逆向抗力为33～76 cmH2O。体重2.5～3.0 kg的新西兰大白兔，从膝关节平面至胫骨结节水平长2 cm，至内踝长约10 cm。实验所设计的隐动静脉逆行岛状筋膜皮瓣（the saphenous reverse-flow island fasciocutaneous flap）近端在胫骨结节水平，隐动脉口径0.8 mm，伴行静脉口径0.8 mm，大隐静脉口径1.2 mm。皮瓣远端约在内踝上2 cm，上述血管口径均略有缩小。皮瓣面积3 cm×3 cm，血管蒂长3 cm（图1-14-7）。
图1-14-6 兔隐动脉及其两条伴行静脉血管束
（二）实验设计与方法
健康新西兰大白兔10只，体重2.5～3.0 kg，雌雄不拘。2%戊巴比妥钠2 ml/kg耳缘静脉麻醉，两侧后肢剪毛，8%硫化钠脱毛。冲洗擦干后，仰卧固定。抬高后肢1分钟促使静脉血回流，在大腿上止血带，压力为150 mmHg。常规消毒铺巾，注意无菌操作。按设计逆向法掀起隐动静脉血管束逆行岛状筋膜皮瓣，皮瓣面积为4 cm×3 cm，血管蒂长3 cm。将左侧后肢设定为实验组（组1），右侧即为对照组（组2），进行同体对照。每组10个皮瓣。组1保留隐动静脉血管鞘的完整，即保留静脉回流的“迷路”通道（图1-14-8）。组2在手术显微镜下（×10）将3根血管相互分开，各自游离3 cm，其间可见2～4条细小的横向交通支，即完全破坏静脉回流的“迷路”通道，但不损伤3根动静脉血管（图1-14-9）。在皮瓣远端（即后肢近端）的大隐静脉中逆向插入一口径4F的硬膜外导管（内含肝素液），打结固定，接三通管后与SMUP-C型生物信号处理仪相连。将大气压设为基线0值。放松止血带，进行静脉压测定，分别在5、15、30和60分钟读取数据，并观察皮瓣的血循情况。最后，在皮瓣与供区创面之间垫入同样大小的塑料薄膜隔绝，将皮瓣复位缝合。术后即刻肌注青霉素80万单位，以后不再应用抗生素。大白兔清醒后常规分笼饲养，后肢不做固定，亦不限制兔的活动。术后10天测定皮瓣成活面积。因创口收缩，术后皮瓣面积均较术前设计为小，故以成活面积的百分率做比较。
图1-14-7 兔隐动静脉逆行岛状筋膜皮瓣
A.手术皮瓣设计；B.皮瓣示意图
图1-14-8 组1皮瓣，保留两条伴行静脉的迷路交通支
图1-14-9 组2皮瓣，将两条伴行静脉完全分开，破坏其间的迷路
（三）结果(https://www.daowen.com)
1.术中血循观察 放松止血带后，隐动脉通过远侧的吻合逆向灌注，见血管蒂部的隐动脉逐渐由远向近扩张，约1分钟后皮瓣末端的皮缘即有渗血，动脉血供良好。同时，隐静脉及伴行静脉亦由远向近充盈，将足部的静脉血引到皮瓣中。由于近端的静脉流出通道已被结扎，随着时间的延伸，静脉血管逐渐由充盈变为扩张乃至怒张，口径扩大。在组2，静脉扩张更为明显，为原来的2～3倍，血管蒂中呈葫芦状膨大的静脉瓣窦清晰可见。但随着静脉逆流的建立，静脉瓣窦的膨大即不再明显。
2.术中静脉压测定 放松止血带后，两组皮瓣的静脉压力均升高，约15分钟达到高峰，后缓慢下降，在30分钟左右达到新的平衡。两组各时间点的平均静脉测压数据见表1-14-5。经Wilcoxon符号等级和检验（非参数分析，ANOVA），两组在30分钟和60分钟的静脉压力均有极显著的统计学差别（P＜0.01，ANOVA），组2较组1显著为低。
3.术后皮瓣成活面积 10只兔均完成实验。组1发生感染1例，统计时将其剔除。术后1～2天，两组皮瓣颜色均红润，但13块皮瓣有明显肿胀，无张力水疱发生。术后第3天起，组1和组2各有4块皮瓣出现较明显的青紫，其中组1有2块皮瓣最终出现远侧1/3坏死，余皮瓣均完全成活（图1-14-10）。组1平均成活面积百分比（94.5%）与组2（100%）相比无显著统计学差别（P＞0.05，ANOVA）（表1-14-6）。
4.组织学检查 动物处死后，探查血管蒂均通畅，静脉中未见血栓形成。切取血管蒂中段做H-E染色，显微镜观察见组2的静脉管腔较组1为大。
（四）讨论
Torri等（1987）和Timmons（1994）认为，迷宫式途径和瓣膜失活途径两种静脉逆流方式在逆行岛状皮瓣中都存在，但以瓣膜失活途径为主，在完全成活的皮瓣更是如此。本实验为同体对照研究，两组皮瓣具有相同的整体血流动力学环境。通过术中静脉测压，笔者推测，“瓣膜失活途径”较“迷宫途径”可能更容易实现静脉血的逆流。经瓣膜发生逆向回流，必须满足2个条件：一是近端高于远端的压力阶差；二是静脉瓣膜关闭不全。对第一条，因皮瓣有持续的高压力动脉灌注，经皮瓣微循环后，血液在皮瓣部分（血管蒂的远端）积聚，能够对静脉血管产生近端高于远端的压力阶差。对第二条，许多因素可使术前完好的瓣膜立刻变得相对关闭不全（relative regurgitant）：①放松止血带后，伴行静脉将手足肢端的静脉血引入皮瓣内，由远侧蒂部逐渐向皮瓣方向充盈扩张，使瓣膜处于漂浮状态，不完全关闭。②手术达到了去神经支配和解除血管外组织束缚的作用，管腔扩张尤其瓣窦基底部的扩张，促进了瓣膜相对关闭不全（图1-14-11）。③van Bemmelen（1990）通过超声静脉血流动力学研究显示，正常静脉瓣膜的关闭，需要有一个足够大的逆向冲击血流或逆向冲击压力，如逆向流量大于15～35 ml/min，或逆向流速大于30 cm/s，或瓣膜两端的逆向压力差大于15～30 mmHg。如此高的逆向流量或速度在逆行岛状皮瓣的静脉中并不存在。在静脉瓣膜关闭不全的前提下，皮瓣静脉血通过近端高于远端的压力阶差的驱动，完成逆向回流。虽然两组皮瓣的成活率无显著的统计学差别，但术中静脉测压显示，30分钟后组1的静脉压较组2显著为高，提示组1的静脉逆流阻力较组2为大，静脉血逆流较组2更为困难。
表1-14-5 逆行岛状皮瓣的静脉压力测定
*P＜0.01，ANOVA。
图1-14-10 实验结果
A.组1皮瓣成活情况；B.组2皮瓣成活情况
表1-14-6 皮瓣成活率比较
