逆行岛状皮瓣的静脉回流
四肢的静脉血管（以下肢更为突出），无论是浅静脉、深静脉还是联系两者的交通支静脉，均被赋予一种特殊的结构，即静脉瓣膜（venous valve）。静脉瓣膜为单叶、双叶和三叶状，以双叶状最多见，叶片之间的接触面占其静脉口径的20%～50%，瓣叶的开口方向与皮肤表面平行，即有深、浅两瓣。它的作用，一是保证静脉血的向心性回流，二是通过毛细血管的静脉端，调节、维持正常的组织压力，并能对组织压力的正常变化（如体位改变、肌肉收缩等）做出代偿。静脉瓣膜多存在于两个血管交汇处的远端。静脉直径与瓣膜的结构有直接关系。直径在50 μm以下的静脉，仅有略微缩窄的结构；直径在50～150 μm的静脉，已存有瓣膜样结构，但不能完全阻断血流；直径大于150 μm的静脉，瓣膜结构完整，能完全阻断逆向血流。静脉血管由于有了瓣膜而不能发生血液倒流的理论，自William Harvey（1628）创立血液循环论以来，一直沿用至今。然而，自桡动脉逆行岛状皮瓣成功创用以来，静脉血不能倒流的理论受到了挑战，许多学者对逆行岛状皮瓣的静脉回流机制进行了探讨。
表1-14-2 四肢的逆行岛状皮瓣
表1-14-3 前臂、小腿主干动脉的伴行静脉的瓣膜测量（de Pinal & Taylor，1993）
（一）伴行静脉的特征
主干动脉的伴行静脉（venae comitantes）属深静脉系统，许多研究发现，伴行静脉的结构特点使其容易发生血液的逆流。
（1）伴行静脉的瓣膜发育不全，不如浅静脉的瓣膜坚强，而且上肢的静脉瓣膜不仅数目较少，发育上也不如下肢（表1-14-3）。
（2）两条伴行静脉间存在着众多的各式各样的口径为1～3 mm的较大联系（macrovenous connections），即交通支（communicating branch）和旁路侧支（bypassing branch）（图1-14-2A）。
图1-14-2 伴行静脉的大交通吻合支
A.两条伴行静脉间的交通支；B.伴行静脉与浅静脉间的交通支
（3）两条伴行静脉均有自身的营养血管，口径为0.1～0.3 mm，而且有着众多的细小吻合交通（microvenous connections），围绕伴行静脉的走行，存在着丰富的静脉丛（perivenous plexus）（图1-14-3）。
图1-14-3 伴行静脉本身的小交通吻合支
（4）在肢端的腕、踝部位，深-深静脉、深-浅静脉间存在着固定而丰富的直接交通吻合支（图1-14-2B）。(https://www.daowen.com)
（5）研究发现，伴行静脉及其附属的交通支、旁路侧支和营养血管的静脉（vasa vasorum）均有静脉瓣膜的分布，只是瓣膜的抵抗能力大小不一。
（6）上肢的桡、尺静脉和骨间前、后静脉的瓣膜数目，较下肢的胫前、胫后和腓静脉的瓣膜数目少，以胫前静脉的瓣膜数目最多。
（7）上肢深静脉的瓣膜之间接触面积少，其接触部分占静脉口径的20%～30%。且上肢的静脉窦呈梭形，当静脉管腔由于压力的作用向外增大时，静脉窦与静脉壁一起均匀地膨胀，从而向外牵拉静脉瓣膜，使其相互间接触的面积更加减少，有助于瓣膜的失活（图1-14-4A）。而下肢的静脉瓣膜之间接触面积大，其接触部分占静脉口径的40%～50%，且下肢的静脉窦呈球囊形，当静脉管腔受压力的作用向外增大时，静脉壁很少增宽，而是静脉窦向外膨胀和旋转，对静脉瓣膜并无牵拉作用，对瓣膜的失活亦无帮助（图1-14-4B）。
（二）逆行岛状皮瓣的静脉回流途径
目前认为，逆行岛状皮瓣的静脉回流主要依靠动脉的两条伴行静脉（venae comitantes）及其辅助的联系静脉（connecting veins）而完成逆流的。对逆行岛状皮瓣的静脉血的逆流途径有两种不同的观点：一是经两条伴行静脉的交通支和旁路侧支以“迷宫式途径”迂曲回流；二是经失活的静脉瓣膜而直接逆流。但可以肯定，逆行岛状皮瓣的静脉回流是多因素共同作用的结果（图1-14-5，表1-14-4）。
图1-14-4 静脉窦的形状及其膨胀运动
A.下肢（胫前静脉）静脉窦的形态与扩张运动；B.上肢（桡静脉）静脉窦的形态与扩张运动
图1-14-5 逆行岛状皮瓣的静脉回流途径
A.术前；B.术后
a.伴行静脉间交通支；b.旁路侧支；c.直接经失活的瓣膜
表1-14-4 逆行岛状皮瓣的静脉回流理论
1.“迷宫式途径”逆流理论 该理论描述了静脉血的迂曲逆流，由孙博（1983）首先从解剖学方面提出，以后中国台湾林幸道（1984）通过术中静脉造影予以证实。该理论认为，静脉血不能直接通过静脉瓣膜而逆流，但可以经过两条伴行静脉之间的交通支和旁路侧支，以“迷宫式途径”绕过瓣膜的阻挡而迂曲逆流。“迷宫式途径”逆流理论要求手术中对血管蒂不做过多的解剖分离，尽量保留血管蒂周围的疏松结缔组织，以保护两条伴行静脉间的交通支和旁路侧支的完整，提供更多的迷路途径。从目前的临床实践来看，大多数学者均采纳“迷宫式迂曲逆流”的理论，对血管蒂不做分离，虽然皮瓣术后肿胀多见，但成活一般均无问题。
2.“瓣膜失活途径”逆流理论 该理论描述了静脉血的直接逆流，由Timmons（1984）首先提出。静脉血只有通过功能不全的瓣膜才能发生逆流。Timmons通过活体静脉造影提出了3个条件，认为只有同时满足这3个条件，静脉血才能逆流：①瓣膜失神经支配，如手术分离、局部浸润麻醉。②瓣膜两端均有血液充盈，其远端静脉必须使瓣膜呈漂浮状态，不完全关闭。③瓣膜近端的压力高于远端。因皮瓣有高压力的动脉灌注，经皮瓣微循环后，血液在皮瓣部分（血管蒂的远端）积聚，能够产生近端高于远端的压力阶差。Wee（1986）进一步发展该理论，认为临床手术中掀起皮瓣、结扎近端血管蒂即能达到去除瓣膜的神经支配，动脉灌注皮瓣，血液在静脉血管的累积能达到近端压力高于远端，而血管蒂中的动静脉间的细小血管则能使瓣膜两端血液充盈，因此手术中保留血管蒂的疏松组织至关重要。Satoh等（1989）、del Pinal和Taylor（1993）和Nakajima等（1996）均指出，深静脉系统的瓣膜密度高于浅静脉系统，且两条伴行静脉、交通支和旁路侧支甚至细小营养静脉中均有静脉瓣膜存在，在逆行岛状皮瓣中，静脉血不经过任何瓣膜而完成逆向回流是不可能的。