六、临床应用
虽然以静脉血灌注静脉皮瓣（带蒂或游离）在各类分型中都有提及（I、II型），但是在实际应用中该类皮瓣的成活不稳定，部分甚至完全坏死率较高。其实，文献中也较少提及这类纯静脉血营养的静脉皮瓣，文献中报道较多、技术比较成熟的都是动脉血营养的静脉皮瓣，即各类动脉化静脉皮瓣（AVF），而且主要应用在覆盖相对较小的手部创面上。
（一）动脉化静脉皮瓣的临床应用
1.指腹缺损的修复
如图1-15-15、图1-15-16所示。
2.合并肌腱缺损的复合组织缺损的修复
如图1-15-17～图1-15-20所示。
3.合并指神经缺损的复合组织缺损修复
如图1-15-21、图1-15-22所示。
4.合并血管缺损的手指创面修复 对于同时合并皮肤及血管缺损的断指患者，再植时需要一期血管移植及创面覆盖，这是静脉皮瓣移植修复的最佳适应证，也是静脉皮瓣最早的临床尝试。针对合并指动脉缺损者宜选用GoldschlagⅣ型（C1P0或C1P1）静脉皮瓣，而对于合并指背静脉缺损的病例可采用GoldschlagⅠ型，即经过型纯静脉灌注皮瓣，因为这类缺损面积一般较小，皮瓣一般皆可顺利成活，这也是目前Ⅰ型静脉皮瓣移植的最佳适应证（图1-15-23）。
图1-15-15 前臂动脉化静脉皮瓣修复指腹缺损
A.切割伤致左拇指腹缺损；B.皮瓣设计（左前臂）；C.皮瓣血管蒂血流灌注示意图；D.供区情况（术后6个月）
图1-15-16 术后11个月随访
A～C.拇指指腹正、侧面外观；D.拇指对指功能情况
图1-15-17 左手热压缩伤致多指指背复合组织缺损（术中）
A.背侧外观；B.清创后指背外观及局部皮瓣设计（覆盖拇指缺损）；C.带掌长肌复合动脉化静脉皮瓣切取完成；D.复合静脉皮瓣、掌长肌腱修复中指伸肌腱缺损
图1-15-18 术后15个月随访
A.背面观；B.侧面观；C.对指功能展示；D.供区外观
图1-15-19 复合静脉皮瓣与传统生理皮瓣修复指背复合组织缺损的对比
A.外伤致右示、中指指背复合组织缺损；B.分别于同侧设计前臂背桡侧穿支皮瓣及带掌长肌复合静脉皮瓣分别修复中指及示指指背软组织缺损；C.皮瓣移植完成后包扎前皮瓣外观；D.术后10天皮瓣外观（箭头示示指移植静脉皮瓣水疱形成）
图1-15-20 术后13个月随访
A、B.正侧面外观（箭头示传统生理皮瓣仍略显臃肿）；C、D.手指伸屈功能情况
图1-15-21 带皮神经复合静脉皮瓣修复指腹缺损
A.外伤致右中环指指腹缺损；B.于同侧前臂设计带皮神经复合静脉皮瓣；
C.皮瓣游离完成（红、黄、黑色箭头分别示灌注静脉、皮神经及回流静脉）；D.术中皮瓣外观
图1-15-22 术后9个月随访
A、B.皮瓣外观；C、D.手指伸屈功能情况（箭头示供区瘢痕较明显）
图1-15-23 血管吻合示意图
A.修复伴随指动脉缺损；B.修复伴随指背静脉缺损
5.非手部创面的修复 虽然绝大多数静脉皮瓣都用于修复手部创面，但也有关于利用静脉皮瓣修复头面部皮肤缺损的临床报道。1998年Kovacs等首先报道利用前臂动脉化静脉皮瓣（皮瓣平均大小＞20 cm2）修复口腔皮肤缺损获得了60%的成活率（6/10）。Rozen等报道了5例Ⅳ型（A-V-A，C1P1）大隐静脉为中央血管的动脉化静脉皮瓣一期修复前臂软组织合并尺动脉或桡动脉缺损的病例（皮瓣平均大小6.8 cm×15 cm），除1例部分表层坏死外，其余都顺利成活。作者采用动脉化小隐静脉皮瓣游离移植修复对侧小腿创面，术后创面修复，皮瓣成活良好（图1-15-24）。由此可见，动脉化静脉皮瓣亦可修复中等大小的皮肤缺损，尤其适合于合并主干动脉缺损的病例。
（二）手术要点
图1-15-24 动脉化小隐静脉皮瓣修复对侧小腿创面(https://www.daowen.com)
A.术前小腿创面；B.健侧小腿设计动脉化小隐静脉皮瓣；C.皮瓣切取；D.皮瓣移植；E.供区创面一期缝合；F.术后皮瓣成活
1.供区选择 对于手部创面的修复，由于所需皮瓣较小，主要以前臂（掌侧或背侧）及足部为供区；如需要修复相对较大创面（宽度＞6 cm）则建议以小腿部为宜。
2.皮瓣设计 根据实际需要，采用个体化的设计方案，如需同时重建血管缺损，宜选用主干型Ⅳ型（C1P1）静脉皮瓣；如同时需修复肌腱缺损，应设计以掌长肌为中心的Ⅲ型静脉皮瓣。建议首先低压止血带下（略高于患者的舒张压而低于收缩压）使供区静脉充盈而便于选择合适的皮瓣设计位置。
一般而言，皮瓣设计建议遵循以下基本原则：①尽可能选取口径小的动脉作为输入灌注动脉。②皮瓣供区宜选择在静脉网络相对丰富而非主干型（需要同时修复血管缺损者除外）的区域，输入输出，一般为至少1∶2为宜。③如选择主干型Ⅲ型或Ⅳ型静脉皮瓣，宜设计为C1P1或C1P2，如果分支静脉与主干相连，可采用结扎的方法，阻断其与主干中央血管直接相通；如采用C1P0，可于中央静脉中间予以结扎，血流动力学改建以增加皮瓣的灌注。
3.受区血管的搭配及注意事项 对于手指创面的修复，输入端需与指动脉吻合，输出端与指背静脉吻合。由于局部血管蒂需背侧（指腹部缺损，输出端需与指背静脉吻合）或掌侧转移（指背皮肤缺损，输入端需与指动脉吻合），故皮瓣切取时要充分估计所需的血管长度，如图1-15-25所示。
图1-15-25 动脉化静脉皮瓣血管吻合示意图
（三）术后监测
静脉皮瓣术后除显微外科皮瓣移植术后常规监测及处理外，需注意该皮瓣术后往往出现不同程度的肿胀、淤血、水泡形成以及表皮脱落等情况（图1-15-26）；有时甚至肿胀淤血较重。对生理皮瓣而言如发生类似状况，皮瓣最终大多以坏死为结局；而对于静脉皮瓣而言，多数最终可以成活（图1-15-26）。
（四）影响动脉化静脉皮瓣成活的主要因素
早期Inoue等的临床观察表明，AVFs的成活状况似乎与皮瓣的大小密切相关，小型的静脉皮瓣成活率要高于相对较大的静脉皮瓣。然而，随着临床经验的积累，近期大宗的临床报道表明皮瓣的大小与皮瓣的成活状况并无直接联系。最近，Woo等报道了154例AVFs以修复手部各类创面，按皮瓣大小分为大（＞25 cm2，n=42）、中（10～25 cm2，n=64）、小（＜10 cm2，n=48）三组，最终的观察结果表明，三组之间皮瓣的成活状况并没有显著差异。
但是，现有的临床观察结果显示皮瓣的供区与其成活质量息息相关。取自足底内侧、大小鱼际的小型AVFs用于修复指腹缺损，其成活状况与生理皮瓣基本类似，一般不会出现水疱、淤血等状况（图1-15-27）。这可能与这些供区的静脉网络、皮肤结构等和前臂供区有着较大区别有关。因此，对于指腹缺损而言，足底内侧可能是最佳供区。
（五）改善动脉化静脉皮瓣成活的策略
为了改善动脉化静脉皮瓣的成活状况，尤其是为了获得稳定成活的大型动脉化静脉皮瓣，许多学者进行了一系列的基础研究和临床尝试，主要技术策略为外科延迟技术（surgical delay）及预动脉化技术（prearterialization）。这两项技术都可显著扩大皮瓣的成活面积，改善皮瓣的成活状况，但由于该类技术都需要二次手术，治疗周期长（＞3周），临床实用性不大。笔者将这两项技术相结合，动物实验结果显示可将预制周期缩短为1周，这将大大增强这一技术的临床实用性，将为特定病例提供备选处置方法。如今，该技术已成为断指再植、复合组织再植的常规技术。
针对动脉化静脉皮瓣术后普遍出现的静脉淤血、皮瓣肿胀、水疱形成等血流动力学超灌注状况，笔者尝试通过血流动力学改建的方式，使之成为一种“类生理性”灌注模式，如图1-15-28～图1-15-31所示。通过中心结扎中央静脉，造成输入端与输出端的压力差，形成一种类似生理性灌注的血流动力学模式，将初始的“一体化”灌注模式改建为“分体式”灌注模式，从而实现皮瓣“生理性”改建的研究目的。研究结果表明，这一改建方式可有效改善皮瓣的灌注状况，阻止其血流超灌注状态的形成，从而最终促进该皮瓣的成活。这一研究发现为该技术的临床应用提供了理论支持。
图1-15-26 动脉化静脉皮瓣移植术后动态演变
A.皮瓣移植术后即时情况（皮瓣略显苍白）；B.术后2天（皮瓣肿胀、淤血）；C.术后7天（皮瓣肿胀、淤血更加明显）；D.术后2周（肿胀消退，表皮局部脱落）
图1-15-27 足底内侧动脉化静脉皮瓣修复指腹缺损
A.外伤致左中指指腹缺损；B.于足底内侧设计动脉化静脉皮瓣；C.皮瓣游离完成；D.皮瓣移植完成；
图1-15-27（续）
E～H.术后1、3、7天及1个月皮瓣外观
图1-15-28 一体式回流：平行交叉型（低效能灌注：主干静脉回流）
图1-15-29 分体式回流：分流型（高效能灌注：微静脉回流）
图1-15-30 一体式灌注模式（血流动力学改建前）
图1-15-31 分体式灌注模式（血流动力学改建后）
图1-15-32 一体式灌注模式病例展示
A.外伤致左环指指腹缺损（并小指桡侧皮肤缺损）；B.同侧前臂设计flow-through一体式灌注动脉化静脉皮瓣修复环指皮肤缺损（小指皮肤缺损行皮片移植术）；C.术后1周外观（环指皮瓣淤血肿胀明显）；D.术后3周皮瓣大部成活
图1-15-33 分体式灌注模式病例展示
A.皮瓣设计（输入灌注端与输出回流端未直接相通）；B.外伤致右食指中末节背侧皮肤缺损；C.皮瓣移植完毕外观；D.术后2周外观
静脉皮瓣作为一种非生理性皮瓣，虽然其确切的成活机制至今未明，对其成活稳定性的认识也不很统一，但结合近30年的临床实践，尤其是近5年来实践表明，如果合理把握手术适应证，科学选择皮瓣供区和类型，动脉化静脉皮瓣可以成为传统皮瓣良好的替代修复方式，尤其是对于某些手部创面而言，该类皮瓣有其自身优势；静脉动脉化技术理念的推广和应用，将为修复重建外科提供新思路。
（闫合德 高伟阳 梁启善 陈德松 沙 轲）