预构组织的血供基础
预构皮瓣的形成过程，实质上就是轴型血管（筋膜）蒂与供区皮肤软组织再血管化的过程。神经、血管侧支发芽是生物学的基本原理，这也是预构组织再血管化的理论基础。实验研究与临床观察均已证明，将皮片移植到动静脉瘘管上面，或在有丰富血供的浅筋膜上，经过一段时间血管即长入皮片，它们之间形成了丰富的血管网。通过微血管造影等先进的实验技术已经观察到血管化的过程。血管束植入2天后即有新生血管从血管旁原有的微动脉、微静脉及毛细血管以发芽的形式向外呈角状或球形突生长，并逐渐形成丰富的树丛状血管网，术后4～6天开始出现血管间的吻合。吻合血管早期呈毛细血管样，渐向静脉样转变，最后呈动脉样结构。术后1～2周血运就开始建立但还不够充分，术后3～4周有较多的新生血管形成并连接血管束与真皮下血管网，术后6～8周血管束与真皮下血管网间的毛细血管丛已减少。这一血管化的过程还存在很多影响因素，血管束植入的层次与受区密切接触对再血管化非常重要，预构皮瓣血管化过程是由植入血管束远端及围绕血管束为中心开始逐渐遍布至整个皮瓣。另外，血管束的新生能力与组织缺氧、巨噬细胞、血管内的压力高低及血管周围组织内血管分布的密度有关。有人认为术后14天预构皮瓣就可以完全成活，但多数学者认为术后3～4周才安全、可靠。
图1-17-1 预构皮瓣形成过程示意图(https://www.daowen.com)
A.切取一块知名血管蒂及其供养的筋膜组织；B.将血管载体移植到别的需要预构的部位皮下，与该区域的知名血管进行吻合；C.经过一段时间，植入的血管载体和周围皮肤组织之间再血管化，形成预构皮瓣；D.切取预构皮瓣，转移修复组织缺损
为了加快血管化过程，国内外学者尝试了很多办法，目前所知的有：①可携带一部分筋膜血管植入预构区，可以加快皮瓣血管化的进程。②蒂下放置硅胶膜，在较短的时间内使血管化的过程在硅胶膜上，迅速进入皮瓣内，而不向下发展。③扩张术与预构皮瓣相结合，能明显缩短二次手术时间，同时使皮瓣变薄，血运更加丰富。④植入血管束的同时进行皮瓣手术延迟手术，在皮瓣相对缺血的条件下更利于预构皮瓣的血管化。笔者在国际上首次提出并开发出外延迟技术（ex vivo delay；X-Delay），该技术是指在一、二期手术之间将环形器械（如金属环，血管载体处器械保留一个开口）压迫在预构皮瓣四周，阻断皮瓣四周来源的血供，可建立缺血环境，显著诱导血管新生，继而明显扩大皮瓣的成活面积。改善皮瓣成活面积的效率与每天外延迟干预的时间长短相关（每天干预1～2小时效果明显，4小时可进一步改善皮瓣成活面积），与压迫的压强没有明显关系。⑤转化生长因子-β（TGF-β）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）以及血管内皮细胞生长因子（VEGF）等血管形成因子，均可加快预构皮瓣的血管化过程，增加肉芽组织形成。此外，使用临床上已经用于治疗疾病的低氧模拟剂去铁胺，也能显著地促进预构皮瓣血管化。
Tark等的研究指出血管载体的规格与预构皮瓣的成活面积相关，如上述新生血管化的程度与预构皮瓣内的血管密度正相关，后者又和皮瓣的成活面积正相关。那么，血管载体来源的新生血管越多便越有利于提高预构皮瓣的成活面积。因此，规格越大的血管载体所构建的预构皮瓣成活面积越大。不过，虽然这一规律为人所熟知，文献中却鲜有报道为临床医师提供血管载体和预构皮瓣成活面积之间的量化关系。笔者在前期实验中发现两者之间符合公式：Y=201.80X+4.12［X：预构血管束长度占皮瓣对角线的比例（小数）；Y：皮瓣成活面积占总面积的比例（%）］，与Tark等的结论较一致。另外，预构血管束来源的新生血管其实是作为“桥梁”将血管束与皮瓣内的血管网进行连接。因此，笔者认为预构皮瓣内血液的流动同样也会受到血管体区choke血管的影响。我们的实验证明当新生血管没有越过choke血管或者动脉灌注能力不足时，血流会被choke血管限制在choke血管近端部分，进而影响皮瓣的成活面积。虽然我们在临床实践中，试图将尽可能大的血管载体埋置在目标皮瓣下方，但是预构皮瓣过大时，成活面积依然不可靠。所以，我们认为当获取大面积的预构皮瓣时，将血管载体埋置在两个或多个血管体区之间，可以改善皮瓣的成活面积。Pribaz等在研究中发现预构皮瓣术后会出现“一过性”静脉淤血征象，笔者在临床中也发现同样的问题，而此问题会影响皮瓣的成活面积。我们在实验中发现该“静脉淤血”征象不是由于预构静脉的引流能力相对不足引起的，而很可能是动静脉压力差不足，那么，动/静脉外增压技术可以有效改善动静脉压力差，从而增加皮瓣的成活面积。然而，有意思的是外增压血管的类型（动脉或静脉）和位置（皮瓣的近端或远端）与皮瓣的成活面积似乎没有明确的相关性，说明预构皮瓣的动静脉压力差不足可能是影响其微循环的一个重要因素，只要改善此问题，不论方法有何差异，皆能达到改善皮瓣成活面积的目的。但是外增压存在阈值，一味地增强灌注或引流能力反而会影响皮瓣的成活，导致坏死。