组织预构技术的临床应用

五、组织预构技术的临床应用

前面提到组织预构技术分为“预构”与“预制”两种形式，下面分别结合典型病例就两者的临床应用进行阐述。

（一）预制皮瓣的临床应用

预制皮瓣是利用血运丰富的筋膜、大网膜或知名血管束作为血供载体，将皮片或其他组织移植到其上，使皮片等组织血管化，再作为预制的轴型皮瓣进行吻合血管移植或带蒂移位（图1-17-2）。1976年Ero报道将游离皮片移植于颞筋膜上使其血管化，成为可供游离移植的皮瓣（图1-17-3）。1977年陈宝驹等也相继开展了颞区血管化皮瓣，待皮片成活后以岛状皮瓣的形式行耳廓再造，或用于额部面颊部缺损的修复，或行游离移植修复颈部及手部瘢痕挛缩畸形。目前临床上常用的方式是在颞浅筋膜瓣上植皮，并等待3个月，待皮片已不再收缩后行二期手术，将颞浅筋膜从深部掀起（包含颞浅动、静脉）形成带蒂的轴型皮瓣行耳轮或耳廓再造。

图1-17-2　皮片移植到预构区，靠预构区血管维持其成活，去除血管周围组织对其成活无显著影响（示意图）

图1-17-3　颞区血管化皮瓣行耳部再造术

A.“T”形切开，将头皮瓣向两边翻转缝合，中央植皮；B.皮片成活后形成皮瓣行耳廓再造

手术方法：预构皮瓣的设计，在颞部做“T”形切口，宽7 cm，长约11 cm，切开颞部头皮直至颞浅筋膜表面，从颞筋膜表面细致向周围分离，注意勿损伤头皮瓣的毛囊，然后呈扇形将两边的头皮瓣向两边卷起并缝合，中央可露出含有颞浅动脉的颞浅筋膜，此时可按其大小（一般为7 cm×11 cm）切取游离皮片移植至此创面上，周边留长线打包包扎固定。

【典型病例】

患者男性。烧伤后左耳廓大部缺如，周围皮肤亦为烧伤后瘢痕，局部无正常皮肤可利用，拟使用颞浅筋膜瓣移植加植皮行耳廓再造。但若一期植入软骨支架，则会给植皮的效果造成影响，皮片的成活没有把握，且术后远期外形多呈板状，轮廓不清晰。因此决定先将皮片移植于颞浅筋膜表面，预制出含有颞浅动静脉的薄皮瓣，二期再转移该皮瓣覆盖软骨支架。手术大致流程如下：一期手术在左颞部做一“T”形切口，长11c m，宽7.5 cm，将头皮瓣切至颞浅筋膜表面，从颞浅筋膜浅面在毛束之下方仔细分离。剥离宽度达7～7.5 cm后，将两侧的皮瓣向内卷曲缝合，中央形成的创面植中厚皮片，然后打包稍加压包扎，术后8天拆线，皮片100%成活，患者出院。3个月后再次入院行二期全耳廓再造手术。手术分两组施行，一组切取右侧第6、第7肋软骨，并雕刻成耳廓外形（以对侧耳为标准）；另一组将皮片已良好血管化的颞区头皮进一步向深部切至颞浅筋膜下，以含颞浅动静脉血管为蒂的预构好的皮瓣向下翻转，并将原向双侧翻转的头皮瓣剥开，舒平缝合，关闭原颞区创面。雕刻好的耳廓支架在耳区固定在原烧伤缺损的耳廓剩余的残根上，再将预构的皮瓣包裹在耳廓支架上，填塞塑形，打包加压包扎。术后7天打开敷料检查，预构皮瓣血运良好，耳廓外形基本满意。

预制皮瓣还有一种常见的类似做法：将大网膜移植到受区后，在其上面植皮，使移植的皮片与大网膜血管化，形成一个新的较薄的轴型皮瓣。成人大网膜通常有25 cm×30 cm左右大小，经过适当剪裁还可延长，形状也可多样。血管蒂可有20 cm长，血管口径粗大，便于吻合，抗感染、愈合好。大网膜轴型皮瓣适于临床修复大的组织缺损和器官重建，特别是坏死组织多、感染重、组织缺损量大的电烧伤创面，常可获得一期愈合。可游离移植修复远位缺损，也可局部转移修复前胸部缺损。

以上预制皮瓣的方法，其优点主要在于预制的皮瓣几乎没有皮下脂肪，厚度非常薄，因此很适合做耳廓、手等部位的再造修复。除此之外，利用皮瓣预制技术，还可以先在皮瓣中植入软骨支架、骨支架等组织，形成复合组织瓣，用于修复复杂缺损。最常见的就是预先在皮瓣内植入软骨或骨支架并制作出外鼻的三维结构，二期转移修复全鼻缺损。

（二）预构皮瓣的临床应用

皮瓣预构技术由两期手术组成：一期往组织供区植入血管（筋膜）蒂，经过一段时间的血管化，形成新的轴型组织瓣后实施二期手术，形成以植入的血管蒂为血供来源的预构皮瓣，带蒂或游离移植修复组织缺损。一期植入血管蒂的过程可以游离移植，也可以带蒂转移，还可以结合扩张器的使用，设计较为灵活多样。目前临床上常用的用于做预构的血管（筋膜）蒂有如下几种。

1.大网膜预构皮瓣　我国学者沈祖尧是将预构皮瓣应用于临床的先驱者，1979年沈祖尧等将患者的一片大网膜从腹腔引出到腹部皮下，预制成以胃网膜动、静脉为蒂的腹部轴型皮瓣，作为吻合血管的游离皮瓣移植，临床应用3例获得成功。具体操作流程如下：剖腹后将大网膜从腹腔内提出，分离结扎胃网膜动、静脉和胃大弯之间的多组短小血管和系膜，以及大网膜反折部分和横结肠之间的系膜和血管，将胃网膜右或胃网膜左动静脉血管蒂保留一组，切断另一组，通常保留血管蒂较长、血管口径较粗的胃网膜右动静脉，再将大网膜适当剪裁，即可形成一大片有粗大血管蒂和丰富血运的大网膜组织，将其带血管蒂通过腹膜切口引入腹壁皮瓣下，关闭腹部切口，缝合皮瓣，等大网膜和皮瓣愈合为一体，3～5周后即可做带蒂移位或吻合血管的游离移植。沈祖尧等曾报道用大网膜轴型皮瓣移位做乳房重建，吻合血管移植修复颅骨头皮全层坏死，膝关节深度烧伤等。

2.颞浅筋膜预构皮瓣　颞浅筋膜由颞浅动静脉供养，血管蒂较粗较长且在筋膜内的分支丰富，筋膜组织也较厚实，是非常理想的预构皮瓣血供来源，可以游离移植到身体其他部位形成轴型皮瓣，也可以带蒂向下翻转至颈部形成轴型皮瓣，结合扩张器的使用，特别适合于修复半侧面部缺损。由于颈部紧邻面部，修复后的色泽质地与面部的匹配程度要明显优于其他皮瓣。该手术不需要吻合血管，操作相对简单，修复效果好，有很大的推广价值。其主要操作步骤如下（图1-17-4、图1-17-5）。

患者剃光头，沿颞浅动脉顶支走行，在颞线范围内设计筋膜瓣的切取范围，而后在颞部发际线内沿“Z”字形切口切开头皮，紧贴皮下组织，在颞浅筋膜表面走形，暴露颞浅动、静脉。注意颞浅静脉走行较浅，解剖时应特别注意，最好在放大镜下进行，以免损伤颞浅血管。待颞浅筋膜完全暴露后，沿其边缘从颞深筋膜浅层掀起颞浅筋膜。颞浅筋膜与颞深筋膜之间是一乏血管的疏松腔隙，解剖分离较容易。

将颞浅筋膜完全掀起，解剖至耳屏前的蒂部，而后用膨体聚四氟乙烯将血管蒂包裹起来以利于二期手术解剖。将此颞浅筋膜瓣往下翻转180°，放置于颈部预先剥离好用于放置扩张器的囊腔内，沿颞浅筋膜周围缝5～7针牵引线，从扩张囊腔的皮肤表面穿出，用凡士林纱条固定。最后放置扩张器及引流管，缝合皮肤及头皮切口。

待扩张器注水充分后行二期手术：按照面部分区设计足以修复半侧面颊部缺损的预构扩张皮瓣——因为预构皮瓣可以获得较大的面积，色泽质地与面部非常接近，建议将下颌缘以上、鼻唇沟以外、睑颊沟下方的面部皮肤作为一个亚单位进行整体修复，不要在其中残留切口瘢痕，这样反而能获得更加满意的修复效果。设计完毕后，按照设计线将预构皮瓣切取游离，取出扩张器，将预构皮瓣翻转至面部修复缺损。注意须将包裹皮瓣蒂部的膨体聚四氟仔细分离开，防止蒂部被其卡压。

颞浅筋膜是最早用于预构的血管载体之一，应用方式灵活多样，除了上述的结合扩张器预构颈部皮肤修复面部缺损之外，还有多种临床应用方式：沈祖尧等曾报道将颞浅动静脉血管束解剖后向下移位，经过耳前皮下隧道植入侧颈部细长皮管，血管束远端2 cm左右一段植入皮管，或将颞浅动静脉前后支分别植入皮管上下方向，4～6周后即可一次采取“钓鱼”的方式将细长皮管转移修复耳轮缺损（图1-17-6）。并可将肋软骨雕刻的耳软骨支架埋藏在颈部皮下，在血管植入的同时用于全耳再造。Hyakusoku及法国学者报道将一束游离的颞浅动静脉血管和一侧面浅动静脉吻合，将血管束远端植于下颌部皮瓣下，3周后将一块3 cm×3 cm带毛发的岛状皮瓣向上移位修复上唇缺损，外观、功能均良好，供区直接缝合。Morrison等应用颞浅动、静脉预构锁骨区皮肤，皮瓣血管化成功后行游离移植或带蒂移位修复额部缺损。还可运用颞浅血管束连同部分筋膜组织植入耳后颈上区皮下，3周后形成血管化筋膜皮瓣，修复眶周组织（图1-17-7），供区可直接缝合。

图1-17-4　颞浅筋膜预构皮瓣修复半侧面部缺损操作示意图

A.获取颞浅筋膜瓣；B.翻转筋膜瓣，皮瓣蒂部使用膨体包裹，有利于二期手术寻找血管蒂；C.二期手术，预扩张预构筋膜皮瓣；D.切取皮瓣；E.按亚单位原则切除面颊部瘢痕，转移皮瓣并缝合；F.包扎

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图1-17-5　患者术前正、侧面观

A、B.术前；C、D.术后

图1-17-6　颞浅动静脉预构皮瓣修复耳轮缺损

A.颞浅动静脉血管束向下移位准备植入颈部细长皮管；B.颈部细长皮管已成形；C.6周后将细长皮管两端及桥部断蒂；D.以植入血管为蒂“钓”起皮管；E.皮管修复耳轮缺损；F.术后10年

3.旋股外侧动脉降支预构皮瓣　旋股外侧动脉降支由股深动脉发出，向下走行于股外侧肌与股直肌之间，沿途发出穿支营养大腿前外侧皮肤及股外侧肌。作为股前外侧皮瓣的营养血管，旋股外侧动脉降支具有蒂长、直径粗的优点，非常适合做吻合血管游离移植，因此也适合作为预构皮瓣的血管载体。沈祖尧等曾将旋股外侧动脉降支植入缺乏常规轴型皮瓣的大面积烧伤患者大腿内侧皮瓣下，8周后利用植入动脉及皮瓣内原有的大隐静脉做血管吻合游离移植修复颈部瘢痕挛缩，获得成功，皮瓣面积为25 cm×20 cm。皮瓣第一次掀起时即做得很薄，移植成活后不需再修整（图1-17-8）。李青峰等将旋股外侧动脉降支及其附属肌膜移植至颈胸部皮下，同期埋置扩张器，制作预构扩张皮瓣修复面部缺损，结合外增压技术，可以形成较大面积的皮瓣，用于修复面部大面积缺损（图1-17-9）。

4.胸背动脉预构皮瓣　胸背部尤其是侧胸部皮肤具有供区面积大，埋置扩张器效果好、供区隐蔽等优点，且该部位皮肤是除颈部和前胸以外与面部最接近的皮肤，因此是修复面部缺损的良好皮肤供区。然而侧胸部皮肤的营养血管变异较大，一共有3支主要供养血管，较难形成大面积的轴型皮瓣。但是如果将胸背血管束携带部分肌肉从背阔肌内解剖游离，放置于皮下并放置扩张器，就可以重构出新的胸背动脉扩张皮瓣，用于修复大面积缺损。这种轴型血管层次的重构，也是预构皮瓣的形式之一。沈祖尧等曾报道用背阔肌的胸背动静脉血管束和腹直肌的腹壁下动静脉血管束分别在背部和下腹部做预构扩张皮瓣，6例均吻合血管游离移植成功，皮瓣面积最大35 cm×25 cm（图1-17-10）。1982年Shintomi和Ohura报道将胸背动静脉血管束游离，带一条12 cm长小指粗细的肌肉束，移位植入同侧上臂内侧，经一段时间后将上臂内侧皮瓣移位修复面部皮肤缺损，不必做吻合血管移植，手术简单安全，效果良好。笔者使用胸背动脉的前锯肌支，携带部分前锯肌筋膜，游离移植与甲状腺上动脉吻合，在前胸部可形成较大的扩张皮瓣用于修复面部缺损（图1-17-11）。由于该预构组织携带了前锯肌及其筋膜，其血管网比单一的血管束丰富，预构的皮瓣血供较为可靠，二期一般不需要做外增压即可修复大面积面部缺损。

5.桡动脉预构皮瓣　与旋股外侧动脉降支一样，桡动脉具有蒂长且粗、适合做游离移植等优点，有学者将桡动静脉血管束及周围筋膜游离移植于锁骨上区，与面动静脉相吻合，结合组织扩张器用于修复面部大面积缺损，也取得了良好的效果（图1-17-12）。但是从保护供区的角度出发，该预构皮瓣牺牲了前臂的一条主要供养血管，创伤较大，不推荐优先考虑此方法。