皮瓣的选择和设计

选择相似组织重建创面可使皮瓣拥有与周围皮肤相似的颜色、厚度、纹理和耐磨性，如转移的皮瓣内带有神经，还可恢复感觉功能，能极大提高皮瓣的成活质量。因此，对于面积较小的缺损，选用局部皮瓣或邻近的带蒂皮瓣进行修复应首先考虑，而对面积较大、局部转移无法覆盖的创面，应从全身的皮瓣供区，选用符合受区皮肤特性的组织进行修复：①指腹、手掌、足底、足跟部的创面重建除需外形美观外，还应有一定的感觉恢复，同时具备较强的耐磨性与稳定性。没能达到这些要求的皮瓣在后期将会出现烧伤、冻伤、磨损、溃疡等问题，同时也会因皮瓣的成活质量不高而影响整个手、足部的功能恢复。②四肢关节周围及头颈部的缺损在修复时应选用延展性较好的皮瓣供区，以利于关节和头颈部恢复原有的活动范围。③对于需在术后接受放射治疗的部位，在重建时应尽量选择吻合血管移植方式来保证皮瓣获得丰富的血供，避免因接受长时间放疗而导致的皮瓣渐进性坏死。④借助穿支皮瓣技术，选择嵌合型皮瓣可一期完成多组织缺损的修复。与传统先覆盖创面，后重建骨或肌腱的手术方式不同，嵌合皮瓣不但能减少患者手术次数和病程，而且还可提高皮瓣、骨瓣的成活质量。另外，使用穿支营养的肌瓣治疗骨髓炎或空洞性创面，可避免皮瓣成活后在深部出现血肿或脓肿，治愈难治性感染。(https://www.daowen.com)

当确定适合的皮瓣供区与转移方式后，接下来需依照缺损特点及“点、线、面、弧”的原则设计皮瓣，避免因皮瓣面积太小或蒂部长度不够导致创面覆盖不全。如果在张力较大的情况下，勉强把皮瓣和创缘缝合，极容易导致皮瓣部分坏死，即便皮瓣勉强成活，其远端也可能变紫，出现水疱，后期会有色素沉着、质地僵硬等表现，皮瓣边缘可能形成较宽、较厚的瘢痕。术中遇到这种情况应重新调整皮瓣的位置，尽可能通过无张力缝合来优先覆盖有深部组织外露（如骨、肌腱、神经）的部位，并采取残余创面植皮或皮瓣延期缝合是最为合理的处理方式。当然，为提高皮瓣成活质量，最恰当的方法还是应在手术前按如下步骤设计皮瓣：①依照解剖学规律，结合高频彩超或CTA的检查结果，确定皮瓣的穿支入皮位置、蒂部旋转点。②蒂部旋转点至皮瓣最远端的长度应大于或等于此点至创面最远端的距离。③皮瓣的长宽应比创面各增加1～2 cm。如遇BMI指数过高的患者，此数值还应进一步加大。④对不规则形状的缺损，可借助模板设计皮瓣。