CT血管造影术前穿支导航
（一）CT血管造影简介
CT血管造影技术（computed tomography angiography，CTA）是指经静脉快速团注血管造影剂后，利用造影剂示踪技术，并预置靶主干血管（通常选主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉等）造影剂浓度阈值，当靶血管内造影剂浓度达到阈值时，自动触发机器扫描。然后将扫描所得的数据进行血管重建，获得有关血管的影像，显示血管的走行、与周围组织的关系，也可用于心脑血管疾病及周围血管病变的诊断。
Masia等于2006年首先借鉴了心血管外科医师的血管探测技术，采用MDCT术前定位下腹部穿支，进行乳房再造。Mathes等提出，CTA能分辨软组织平面。清晰显示下腹壁穿支血管在皮下组织、筋膜下组织及肌内的路径。Rozen等检测了42个DIEP皮瓣中280个主要穿支，其预测准确率达到99.6%。经过3D重建后，Hijjawi等对腹部穿支进行了深筋膜下和深筋膜上的评估，穿支的选择标准从以往单纯考虑粗大管径的穿支转变为选择那些即使穿支较细，在深筋膜上的皮下组织内也有着更为广泛分布的穿支，这些能够营养到皮瓣的更远端。而深筋膜下的穿支信息可以告诉显微外科医师，哪些穿支的位置方便解剖，穿支的相互交通吻合，可是否合适带多个穿支及获取血管蒂的长度。
（二）CT血管造影临床应用优缺点
随着多层螺旋CT技术（MDCT）的进步，目前医院大多都有64层CT或更好的设备，可以大大缩短扫描的时间（15分钟暴露时间）和提高空间分辨率（spatial resolution）。通过CT血管造影后，可以对穿支进行准确定位，并可大大节约手术的时间（平均100分钟），目前MDCT被称为术前评估DIEP皮瓣的金标准。另外一些优点包括：数据可通过CD或USB储存设备储存，方便随时查阅，血管解剖位置显示明确，读片容易，手术医师可不依赖于放射科医师独立阅读。相对禁忌证为：幽居恐惧症；造影剂过敏引起肾损伤；有的造影剂会引起血管收缩反应，使得血管直径的精确测量、小直径血管的显影出现困难；使患者暴露在射线下，会引起DNA突变，如BRCA（breast cancer gene）。一次腹部6～10 mSv放射当量相当于3年接受地球射线的总量。
（三）临床应用方法
（1）患者体位：扫描时患者体位与拟手术时的体位保持一致（仰卧位、俯卧位、侧卧位），胸腹部扫描时双上肢上举以减少伪影。
（2）扫描部位的制动（胸腹部扫描时嘱被检者屏气，四肢扫描嘱勿活动）。
（3）扫描范围：根据临床实际需求选择。
（4）坐标模型技术：在患者拟检查部位粘贴可在CT中显影的、非金属材料的坐标轴模型。(https://www.daowen.com)
（5）CTA扫描的参数：管电压，120 KV；管电流，200 mA；螺距，1.1；层厚，1.0 mm；重叠层厚，0.7 mm。
（6）对比剂：利用静脉团注的方式，以4 ml/s（成人）或3 ml/s（儿童）的注射速度，通过高压注射器，注入非离子型碘对比剂（安射力350）80～100 ml。
（7）扫描触发时间：利用距目标穿支血管最近的源动脉（股动脉、肱动脉、主动脉等）作为靶血管，检测其内通过的造影剂达到一定阈值时，触发扫描。
（8）改良造影剂示踪技术来确定扫描时间，并根据目标穿支血管距靶血管的距离不同、部位不同、穿支血管走行长度不同，选择不同延迟时间（3～5秒）。
（9）获取图像后，利用最大密度投影技术（MIP）从横断面、矢状面、冠状面上清晰地显示穿支血管的相关解剖学信息，包括穿支血管的起源、走行路径、穿出深筋膜的位置、与周围结构的关系等（图2-5-4）。
图2-5-4 腹壁下动脉穿支定位（CTA）
【典型病例】
病例二：旋髂浅动脉穿支皮瓣修复创面。
患者男性，23岁，因头颅外伤术后右颞部皮肤破溃感染伴钛网外露3个月入院。拟行旋髂浅动脉穿支皮瓣修复。术前CTA提示（图2-5-5A、B）：左侧旋髂浅动脉较右侧为佳（走行路径清晰、直径合适、旋髂浅动脉的浅支和深支存在且发育良好）。CTA定位穿支血管的位置并定位于患者体表（图2-5-5D）。术中予右颞部溃疡清创，保留钛网，清创后创面大小约14 cm×7 cm（图2-5-5C）。于左侧腹股沟区设计旋髂浅动脉穿支皮瓣，大小约15 cm×8 cm。术中探查发现右侧颞浅动脉条件差无法使用，颞浅静脉健康，拟动脉吻合至颈外动脉分支。按设计掀起皮瓣，见血管定位准确，旋髂浅动脉浅支、深支发育良好，测量旋髂浅动脉浅支至主干长度仅3 cm，故利用浅支和深支在近端共干的特点，利用深支来延长浅支的长度，深支远端作为血管吻合口，延长后血管长度可达10 cm（图2-5-5D～F）。皮瓣切取后游离移植至右颞部创面，旋髂浅动脉深支吻合至颈外动脉分支，静脉吻合于颞浅静脉。术后6个月随访（图2-5-5G～I），皮瓣成活良好，右颞部外观良好，感染控制良好。供区直接缝合关闭，仅遗留线性瘢痕。