彩色多普勒超声术前穿支导航
（一）彩色多普勒超声简介
彩色多普勒超声（CDU）也是可供选择的一种无创、经济、实用的穿支血管检测技术。彩色多普勒血流成像是应用多普勒原理发展起来的一种超声技术，通过高分辨率的探头实时扫描，可以直观显示穿支血管的起源、方向、流速、血管管径等，可以测量平均血流速度（MV，cm/s）、最大流速（PSV）、阻力指数（RI）、血流量（Q，ml/min）、搏动指数（PI）等血流动力学参数。血流动力学参数可以反映目标穿支血管所供应的微血管网络的需求，从而反映其供养的皮瓣的面积。CDU显示器上所显示的红、蓝两种颜色代表了血流方向与探头之间的不同关系。红色代表血流是流向探头方向，通常表示动脉；蓝色代表血流是远离探头方向，通常表示静脉。
20世纪80年代，CDU开始用于传统肌皮瓣相对粗大血管的术前检测，到90年代逐渐成为皮瓣血管检测的主要方法之一。后来随着软硬件设备的发展，CDU可以实现浅表皮下层次细小血管的显影，最高可分辨直径≥0.2 mm的血管。1993年，Amerhauser介绍了将彩色多普勒超声技术用于监测游离皮瓣术后血运的应用价值；1994年，Hallock报道了术前应用彩色多普勒超声技术定位穿支血管，并于术中解剖所见进行对照，其准确率接近100%，只有少数直径＜0.5 mm的穿支血管未能准确显影。
（二）彩色多普勒超声临床应用优缺点
彩色多普勒超声是另一种无创的、无放射线暴露的血管探测技术。其最大的优势是可以提供血管动力学信息，如穿支血管的流速和血管内的阻力，从而判断动、静脉血管的质量，是否病变情况。可以半定量测定血管直径，检测的穿支血管直径为0.7 mm，阳性检测率在90%以上。有少量新近文献报道进行3D重建和血管内注射造影剂（Sonovue），克服了一些缺点。可以提高血管显影的连续性，与主干的关系及在皮下组织内的走行，并获得可以储存的血管解剖图像。因此，目前虽然CTA和MRI技术的迅速发展，但仍然有很多医师采用这个技术做术前穿支评估和设计。但是彩色多普勒超声受人为因素的限制，即与操作者的熟练程度密切相关，并且要求操作者具备一定皮瓣外科的知识：检测时需要长时间固定体位（接近0.5小时），结果的重复性低，由于探头的探测面积限制，提供的血管信息是节段性的，不能像CTA、MRA技术提供一个完整的较大范围的血管周围结构信息。但它有一个优点是可以术中运用。
（三）临床应用方法
患者体位选择应便于暴露被检查区域且方便检查者操作。通过彩色多普勒超声探测目标穿支血管的精确位置，即穿支血管穿出深筋膜进入皮下脂肪层的位点（图2-5-2），然后在该穿出点在体表投影点处用作标记。对各标记的穿支血管做各项相关指标的测量和记录，包括测量其直径、走行、血流动力学信息（收缩期峰值流速、阻力指数等）等，筛选出直径粗、位置合适、血流动力学指标较好的穿支血管作为拟切取皮瓣的供养血管。
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图2-5-2 旋髂浅动脉穿支定位（彩色多普勒超声）
【典型病例】
病例一：胫前动脉穿支皮瓣修复创面。
患者男性，45周岁，右侧胫骨开放性骨折内有金属植入物，软组织缺损达10 cm×6 cm，欲设计胫前动脉穿支皮瓣覆盖创面。采用彩色多普勒超声定位胫前动脉穿支（图2-5-3A），使用记号笔在体表标出穿支穿出筋膜位点，并据此设计皮瓣（图2-5-3B）。依据术前设计切取皮瓣，发现穿支穿出点实际位置确实与彩色多普勒定位一致（图2-5-3C），将穿支解剖完毕，皮瓣旋转180°，覆盖创面并缝合（图2-5-3D），术后6个月随访发现患者外观和功能恢复良好（图2-5-3E、F）。
图2-5-3 胫前动脉穿支皮瓣修复创面
A.术前彩色多普勒超声定位穿支血管；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.皮瓣转移修复创面；E、F.术后