穿支皮瓣游离移植的手术方法
穿支皮瓣游离移植步骤包括：受区创面准备与评估、受区血管准备、供区选择与评估、穿支定位与评估、皮瓣设计与切取、皮瓣移植、供区与受区创面闭合。
1.创面准备与评估 彻底清创后，仔细评估创面特征，包括以下几个方面：①创面的部位。②创面形状与面积。③创面缺失组织的成分（是否合并骨缺损、肌与肌腱及韧带缺损）。④深部死腔的体积。⑤局部皮肤的颜色与质地。⑥局部组织（皮肤与浅筋膜组织）的移动度与厚度。⑦是否有感觉重建要求。
2.受区血管准备 皮瓣受区血管选择原则上要求：①血管健康、质量可靠。②具备一定的口径。③尽可能靠近创面，以减少皮瓣血管蒂切取长度，避免血管移植。④尽可能对肢体远端血运不造成影响。术前常规彩超检查了解动静脉质量、内径与血流动力学指标，急诊外伤患者可行CTA检查了解动脉情况，慢性溃疡创面（如糖尿病足）必要时行DSA检查。术中解剖分离出受区血管，判断血管断端质量和观察动脉喷血情况，应用肢体主干血管（如胫后动脉）作为受区血管时，应以血管夹阻断其血流观察肢体远端供血情况。
图2-6-1 “提捏试验”
A.测量皮瓣可切取宽度；B.测量皮瓣厚度
3.供区选择与评估 根据创面重建要求及患者年龄、性别、职业特点等选择皮瓣供区，游离穿支皮瓣的供区选择原则：①皮瓣血供可靠，穿支血管具备一定的口径便于吻合，向深层解剖可获得一定的血管蒂长度。②供区外观与功能相对次要。③供区尽可能隐蔽。④符合受区重建要求（包括颜色、质地、移动度、厚度、感觉等）。⑤供区能直接闭合，尽可能不牺牲第二供区。目前临床常用的游离穿支皮瓣供区包括腹壁下血管体区、旋股外侧动脉降支（或横支）血管体区、胸背动脉血管体区、旋肩胛血管体区、桡侧副血管体区、骨间后血管体区、腓肠内侧血管体区、腓血管体区、旋髂浅血管体区、旋髂深血管体区等。
供区皮瓣可切取宽度的评估常用“提捏试验”，即术者以拇指和示指对捏皮瓣供区皮肤，并用力提升，测量皮瓣厚度和皮瓣可切取宽度（测得的数字乘以2即为皮瓣的可切取宽度，测得的宽度除以2即为皮瓣的厚度。图2-6-1）。通过提捏试验同时还可以判断皮肤的质地、弹性和移动度。
4.穿支定位与评估 术前需确定穿支穿出深筋膜的位置、穿支数目、穿支直径、穿支走行、是否汇合及穿支的血流动力学参数。临床首选彩超检查，必要时可行CTA或MRA检查，帮助判断穿支分布、走行与汇合情况。无此设备和技术条件时，亦可常规应用简易超声多普勒探测标记穿支穿出深筋膜部位和判断穿支数目。
5.穿支皮瓣设计
（1）点：以术前超声多普勒探测标记的穿支穿出深筋膜点为皮瓣的关键点（一级源动脉发出的主穿支穿出深筋膜的部位），皮瓣设计以该点为核心。一般将皮瓣的关键点设计于皮瓣中心，如受区所需血管蒂较长，为增加皮瓣血管蒂的有效长度，可将该点设计于靠近皮瓣的近心端（一般将该点设计于皮瓣的近心端1/4至1/2区域较为合适）。
（2）线：以术前超声多普勒探测标记的一级源动脉发出的主穿支穿出深筋膜点与该点相邻的副穿支穿出深筋膜点的连线为皮瓣轴线。(https://www.daowen.com)
（3）面：包括两层含义，一指皮瓣的切取层面，穿支皮瓣切取层面位于深筋膜表面；二指皮瓣的切取范围。
皮瓣的关键点和轴线确定后根据创面大小、形状（创面布样）画出皮瓣边界，确定皮瓣的切取范围（皮瓣切取边界一般较实际创面放大0.5 cm左右）（图2-6-2）。
图2-6-2 股前外侧穿支皮瓣点、线、面设计
6.穿支皮瓣切取
（1）设备与器械要求：穿支皮瓣移植成功的关键之一在于穿支血管的解剖，由于穿支细小，对于相关设备、器械有较高要求。开展穿支皮瓣手术除了需要配备基础的外科手术器械、气压止血带和显微外科手术器械外，还应配备最大倍数可达15～30倍的手术显微镜、手术放大镜、微型双极电凝、微型钛夹、精细整形组织剪、微型纹氏钳、标记笔、刻度尺、9/0～12/0缝合线等。
（2）切取方法：穿支皮瓣切取是穿支皮瓣游离移植手术的关键环节之一，皮瓣切取分“顺行切取法”“逆行切取法”。“顺行切取法”即先显露源血管，再解剖穿支，手术具有一定盲目性。目前临床推荐唐举玉2007年创用的“逆行四面解剖切取法”，其操作简单、快速、可靠。下面以旋股外侧动脉降支穿支皮瓣为例介绍“逆行四面解剖切取法”：首先切开皮瓣外侧缘，切开皮肤、浅筋膜组织，自阔筋膜表面由外至内分离皮瓣，确认穿支可靠后旁开穿支3～5 mm切开阔筋膜，切开阔筋膜后，术者佩戴手术放大镜，应用显微剪和显微纹氏钳顺穿支血管由表至里分离解剖，一助以微型双极电凝和微型钛夹配合止血，首先解剖面对术者的剖面，即解剖穿支的第一个面，自阔筋膜层面顺穿支血管表面向深层解剖，剪开部分股外侧肌，处理细小肌支，直至分离到旋股外侧动脉降支，然后解剖穿支的第二个面，即术者左侧的穿支血管剖面，保留3 mm左右的血管周围组织，同法解剖第三个面（术者右侧的穿支血管剖面），最后切开皮瓣内侧缘，于阔筋膜表面自内至外会师至穿支处，接着解剖穿支的第四个面（术者对侧的穿支剖面），保留3 mm左右肌袖。根据所需血管蒂长度于肌内进一步解剖分离，分离并保护好股神经的股外侧肌肌支，处理沿途分支血管，至此皮瓣完全游离，检查皮瓣血供情况，观察皮缘出血情况判断皮瓣血供，有条件者亦可通过荧光造影来判断皮瓣血供情况（图2-6-3）。
7.皮瓣移植 确定皮瓣血供可靠后，切断结扎血管蒂，将皮瓣转移至受区，皮瓣与受区创缘临时固定数针后尽快重建皮瓣血液循环。穿支血管与皮瓣受区主干血管分支吻合，如穿支皮瓣携带了一级源血管（如旋股外侧动脉降支及其伴行静脉），则将其与受区主干血管（如胫后动静脉）做端端、端侧或flow-through吻合。
图2-6-3 皮瓣荧光显影图
8.皮瓣供区与受区创面闭合 创面彻底止血后，皮瓣供区切口深部放置负压引流管，采用精细减张美容缝合法闭合供区创面：即以3/0（或4/0）可吸收缝线分层缝合切开的肌组织和深筋膜，然后以2/0慕氏丝线减张缝合，3/0可吸收缝线内翻缝合真皮深层，拆除减张缝合线，再以4/0可吸收缝线内翻缝合真皮中间层，3/0单股滑线连续缝合真皮浅层。如供区创面皮肤缝合张力大，选择皮肤延展器、局部皮瓣转移、接力皮瓣或皮肤移植等方法闭合切口。皮瓣受区创面间断缝合，皮瓣下放置多根硅胶半管低位引流。