穿支皮瓣带蒂转移
能做游离移植的穿支皮瓣均能带蒂转移，部分穿支口径细小不能实施游离移植的穿支皮瓣亦可带蒂转移。带蒂转移穿支皮瓣旋转点位于皮瓣的近心端称为穿支皮瓣顺行转移，位于远心端称为穿支皮瓣逆行转移，螺旋桨穿支皮瓣是带蒂转移穿支皮瓣的一种特殊类型，临床应用多为逆行转移。带蒂转移穿支皮瓣的一级源动脉为主干动脉时，皮瓣血管蒂为穿支蒂，皮瓣的旋转点即为皮瓣的关键点（穿支穿过深筋膜进入皮瓣的位置），带蒂转移穿支皮瓣的一级源动脉为非主干动脉（如旋股外侧动脉降支）时，两“点”可合可分，旋股外侧动脉降支的穿支穿过阔筋膜进入皮瓣的位置为皮瓣的关键点，皮瓣的旋转点可位于该点，亦可设计于旋股外侧动脉降支起始部至该点之间的任何位置，如此可以扩大皮瓣旋转弧，扩大皮瓣的修复范围。
（一）穿支蒂穿支皮瓣移位术
穿支蒂穿支皮瓣移位指的是穿支皮瓣带蒂转移只涉及穿支，不带源血管。穿支蒂带蒂转移是穿支皮瓣实现了自由化（free-style）的结果，哪里探测到穿支血管就可在哪设计切取穿支皮瓣带蒂转移，皮瓣只需解剖穿支蒂，不需分离源血管，手术简单、快捷。但皮瓣血管蒂短、旋转弧小，修复范围有限。
1.皮瓣设计
（1）点：以术前在创面附近超声多普勒探测标记的穿支穿出深筋膜点为皮瓣的旋转点。如创面位于小腿内侧上段，可设计以胫后动脉的近心端穿支穿出深筋膜点为旋转点顺行转移，如创面位于小腿内侧下段，可设计以胫后动脉的远心端穿支穿出深筋膜点为旋转点逆行转移（图2-6-4）。
（2）线：以旋转点与术前超声多普勒探测标记的相邻副穿支穿出深筋膜点的连线为皮瓣轴线。
（3）面：深筋膜表面。
测量旋转点至创缘距离，根据确定的皮瓣旋转点、皮瓣轴线和创面大小、形状（创面布样）画出皮瓣边界，确定皮瓣的切取范围（皮瓣宽度较实际创面放大约0.5 cm，皮瓣长度较旋转点至创面最远点距离放大约1 cm）。
2.皮瓣切取 穿支蒂穿支皮瓣移位多采用“顺-逆结合法”切取皮瓣：即先于旋转点旁有限切开局部皮肤与皮下组织，探查确定穿支与术前超声多普勒探测标记的穿支相一致且外径可靠后，切开皮瓣四周，自皮瓣远端向旋转点逆行解剖，深筋膜表面分离皮瓣，处理沿途其他来源的细小穿支，分离至旋转点，旁开穿支0.5 cm切开深筋膜，顺穿支血管向深部游离1～2 cm。至此皮瓣完全游离，观察皮瓣血供情况。
3.皮瓣移位 确定皮瓣血供可靠后，切开旋转点至创缘皮肤，将皮瓣顺行或逆行转移至创面。对于四肢远端蒂穿支皮瓣逆行转移时，不急于将皮瓣逆行转移至受区创面，皮瓣游离完成后先放置原位保持通血10分钟左右，确认皮瓣供血可靠后再做转移。
4.皮瓣受区与供区创面闭合 创面彻底止血后，间断缝合闭合皮瓣受区与供区切口，创口深部放置硅胶半管低位引流。
（二）一级源血管蒂穿支皮瓣移位术
此类穿支皮瓣的一级源血管为非主干血管，临床常用皮瓣包括骨间后动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、旋股外侧动脉降支穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣等。皮瓣需解剖分离深部的一级源血管，对比穿支蒂穿支皮瓣移位，手术相对复杂、费时，创伤增加，但皮瓣血供可靠、切取面积大、血管蒂长，旋转弧增大，扩大了修复范围。
1.皮瓣设计
（1）点：此类皮瓣的点包括两层含义，一个是皮瓣的关键点，指术前超声多普勒探测标记的一级源动脉穿支穿出深筋膜的位置；另一个是皮瓣的旋转点，最近可位于皮瓣的关键点，最远可达一级源动脉的起始部。
（2）线：以术前超声多普勒探测标记的一级源动脉发出的主穿支穿出深筋膜点与该点相邻的副穿支穿出深筋膜点的连线为皮瓣轴线。
（3）面：深筋膜表面。
皮瓣的关键点与轴线确定后根据创面大小、形状设计皮瓣（皮瓣切取边界一般较实际创面放大0.5 cm左右）。
2.皮瓣切取 切取方法同游离穿支皮瓣，采用“逆行四面解剖切取法”。
3.皮瓣转移 顺行转移多选择隧道转移，逆行转移多选择明道转移。
图2-6-4 穿支皮瓣设计
A.以胫后动脉近端穿支为蒂顺行转移；B.以胫后动脉远端穿支为蒂逆行转移
4.皮瓣受区与供区创面闭合 同游离穿支皮瓣。
（三）螺旋桨穿支皮瓣
螺旋桨穿支皮瓣切取组织仅包括皮肤与浅筋膜组织（携带了深筋膜建议命名为穿支蒂螺旋桨皮瓣），是带蒂转移穿支皮瓣中的一种特殊形式，多为远端蒂逆行转移，皮瓣分大桨与小桨，大桨覆盖创面与小桨切取后遗留创面，小桨覆盖近旋转点部大桨切取后所遗留的创面。
1.皮瓣设计
（1）点：即皮瓣的旋转点，选择尽可能靠近创面的正常穿支穿出深筋膜点为皮瓣旋转点。
（2）线：即皮瓣的轴线，以旋转点与邻近该点深部源血管走行方向探测到的第二穿支穿出深筋膜点的连线为轴线。
（3）面：根据旋转点、皮瓣轴线和创面大小形状确定皮瓣切取范围，“大桨”的长度为“小桨”与创面长度之和再增加1 cm，“大桨”宽度较创面宽度放大0.5 cm。切取平面位于深筋膜以上。
（4）角：即皮瓣绕穿支蒂旋转的角度，是皮瓣轴心线与创面中轴线在旋转点处的夹角。可通过顺时针或逆时针方向旋转，旋转角越小，血管蒂扭转程度越轻。但临床常选择180°的旋转角，即皮瓣的轴线与创面的轴线为同一轴线，皮瓣转移后小桨可以有效覆盖靠近旋转点的大桨切取后残留创面，同时不会牵拉、卡压血管蒂。
术前常规使用超声多普勒血流探测仪定位邻近创面的2个穿支穿出深筋膜的位置。测量靠近创面的穿支点（旋转点）至创面最远端的距离。再沿皮瓣轴线（一般与肢体的纵轴方向平行，与深部主干血管的走向一致）确定皮瓣的切取长度，旋转点与皮瓣顶点之间的距离（即大桨的长度）比旋转点与创面顶点的距离放大约1 cm。其次，测量创面宽度，设计皮瓣的宽度在此基础上增加0.5 cm左右，以便皮瓣覆盖创面时达到无张力缝合。需要注意的是，皮瓣旋转点最好位于皮瓣的中轴线，以确保皮瓣旋转覆盖创面后，皮瓣缝合时不会侧向牵拉卡压血管蒂。
2.皮瓣切取 采用“顺-逆结合法”切取皮瓣，即先于旋转点旁有限切开局部皮肤与皮下组织，探查确定穿支与术前超声多普勒探测标记的穿支相一致且外径可靠后，切开皮瓣四周，自皮瓣远端向旋转点于深筋膜表面逆行解剖分离皮瓣的大桨部分，分离至旋转点后，同法分离皮瓣小桨部分，会师至旋转点，旁开穿支3～5 mm切开深筋膜，顺穿支血管向深部游离1～2 cm。至此皮瓣完全游离，将皮瓣放置原位，观察皮瓣血供情况。
3.皮瓣移位 确定皮瓣血供可靠后，将皮瓣旋转，大桨覆盖创面，小桨覆盖靠近旋转点的大桨切取后残留创面。
4.皮瓣受区与供区创面闭合 创面彻底止血后，先将皮瓣与创缘缝合数针固定防止穿支蒂牵拉，再间断缝合依次闭合皮瓣受区与供区切口，创口深部放置硅胶半管低位引流。
（四）穿支蒂拱顶石皮瓣
2003年Behan首先介绍了穿支蒂拱顶石皮瓣（keystone perforator island flap，KPIF），并报道了300个成功病例的应用经验。该皮瓣设计为上下边带有弧度的梯形，形状类似于罗马拱门建筑顶端的拱顶石（keystone）（图2-6-5），因此作者将其命名为“穿支蒂拱顶石皮瓣”。
图2-6-5 罗马拱门建筑及拱顶石（keystone）
穿支蒂拱顶石皮瓣是以拟修复创面周围的穿支血管为蒂设计的局部皮瓣。可以看作是两个沿皮瓣长轴排列的、相对的V-Y推进皮瓣，向创面方向进行推进，增加了皮瓣短轴方向的组织量。而短轴方向组织量正是覆盖创面所需要的，该方向也是皮瓣缝合时张力最大的部位。V-Y皮瓣推进过程中也直接关闭了部分皮瓣供区创面，也减少了最终供区缝合时的张力。穿支蒂拱顶石皮瓣实际上是利用创面周缘足量松弛的软组织，重新分配软组织而达到覆盖创面的目的。
1.传统穿支蒂拱顶石皮瓣
（1）适应证：穿支蒂拱顶石皮瓣是一种局部皮瓣，适用于全身各处，创面周缘有足量健康、松弛软组织的中小型创面的修复。
（2）皮瓣设计
1）创面：将软组织缺损创面设计为类似椭圆形，其轴线与皮神经、浅表静脉或知名穿支血管的走行方向平行，以便保留皮瓣充足的血运及感觉。四肢创面的长轴设计为与肢体轴线平行，躯干创面的轴线与躯干中线垂直。
2）皮瓣：皮瓣位置选择在创面周缘皮肤软组织最松弛处。在小腿处通常选择在创面后缘（例如比目鱼肌表面）；在上臂通常选择在肱二头肌、肱三头肌表面；前臂通常选择在屈肌群或伸肌群的近端。皮瓣的短弧边为创面边缘，长弧边与短弧边平行，另外两个短边设计在椭圆形创面两个顶点并与其短弧边成90°角；皮瓣宽度与创面宽度相同（1∶1），皮瓣长轴与创面长轴一致，其长度也由创面长度决定（图2-6-6）。
图2-6-6 穿支蒂拱顶石皮瓣设计示意图
A.创面形状；B.皮瓣设计(https://www.daowen.com)
（3）手术方法：沿皮瓣周缘切开表皮、真皮至皮下组织层，钝性分离皮瓣周缘组织使皮瓣松动，游离度增加（图2-6-7A）。分离过程中注意保护与皮瓣长轴平行的皮神经、皮下静脉。皮瓣深面不需要进行潜行分离，以免损伤皮瓣基底的穿支血管。对于较小的创面，皮瓣周缘皮下组织分离后可直接推进覆盖创面；如果需要增加皮瓣的游离度和推进距离，皮瓣外侧缘的深筋膜需进一步切断松解。
图2-6-7 穿支蒂拱顶石皮瓣以V-Y推进形式覆盖创面示意图
A.皮瓣切取，在皮瓣周缘钝性分离皮下组织，增加皮瓣的游离度；B.两侧V-Y皮瓣推进到新的位置后，使得整个皮瓣中间有了相对富余的组织量，可用于皮瓣推进覆盖创面。利用垂直褥式缝合（由数字1～3代表）作为张力承受点，将皮瓣覆盖固定于创面
穿支蒂拱顶石皮瓣以直接推进、旋转等方式来覆盖软组织缺损创面。垂直褥式缝合固定3针将皮瓣固定于拟修复创面并关闭皮瓣供区（第一针将皮瓣覆盖、固定于对侧创缘中点，第二、三针等分闭合供瓣区创面）（图2-6-7B）。这3针承担横向张力，根据皮肤软组织的弹性伸展和机械蠕变的特性，在皮瓣最终缝合过程中，组织闭合的张力会逐渐降低。在初期组织闭合过程中，承担张力的缝线处会出现白色的张力线痕迹，代表局部张力过高造成真皮下血管网灌注不足，但这只是暂时的现象。当整个皮瓣固定到位，随着周缘缝线均匀分散了所有张力后，这种现象会逐渐消失。当缝合张力过大时，在皮瓣转移覆盖创面后，可在残留的供瓣区创面行皮片移植覆盖，以避免过度张力造成的损害。根据修复创面的具体情况酌情使用引流管。可采用单一“U”形引流管达到双侧引流的目的。
术后，外缝线或皮内连续缝线可根据手术部位不同在术后5～10天拆除；根据张力大小情况，减张缝线于术后2～4周拆除。术后护理方便，皮瓣检测和患者监护一般不是必须的。术后患者疼痛程度较轻，皮瓣并发症较少。
（4）穿支蒂拱顶石皮瓣的一些现象
1）穿支蒂拱顶石皮瓣切取过程包括对周缘皮肤的切开，皮下组织的分离，不同程度上对深筋膜的切开和分离。皮瓣周缘的真皮下、皮下血管网被切断，导致切断的血管收缩、细小血栓形成，从而启动凝血过程。这使得手术初期皮瓣颜色显得略苍白。
2）随后皮瓣出现类似去交感神经支配的血管扩张现象，血流速度增加，皮瓣潮红，皮瓣处针刺点出血快，可见大血滴涌出（红点现象）。
3）虽然在最初几针减张缝线后出现因张力过大造成缝线处泛白的张力线痕迹，代表局部血液灌注不足。但在全部缝合完毕，张力均匀分配后，这些泛白的张力线会消失，整个皮瓣出现粉红色的充血表现。
4）因手术过程中剥离较少，造成的损伤轻；且术中对神经的分离可造成一定时间内的神经失能现象，因此术后患者的痛感较轻。
5）穿支蒂拱顶石皮瓣的4种表现。术中即刻表现：红点现象、充血现象。术后现象：术后疼痛轻、切口愈合快。
（5）穿支蒂拱顶石皮瓣分类（图2-6-8）
（1）Ⅰ型（仅皮下组织分离）：此类型皮瓣转移时不需要切断长弧边侧的深筋膜。适用于全身的、宽度在2 cm以内创面的修复。
（2）Ⅱ型（皮瓣外侧缘深筋膜分离）：为了获得更大的移动度，此类型皮瓣长弧边侧的深筋膜需切断分离。包括两种亚型：ⅡA型，皮瓣转移后供瓣区可以直接拉拢关闭；ⅡB型，皮瓣转移后供瓣区无法直接关闭，需植皮覆盖。此类型的皮瓣常用于四肢创面的修复覆盖中。
（3）Ⅲ型（双拱顶石皮瓣）：为了充分动员创面周围可应用的软组织量，可在拟修复创面两侧设计两个对称的或非对称的拱顶石皮瓣，从两侧向创面推进达到完全覆盖的目的。此类型皮瓣适用于小腿、躯干、骶尾部较大创面（宽度5～10 cm）的修复。
（4）Ⅳ型（旋转型拱顶石皮瓣）：对于关节等部位（膝关节、踝关节、腕关节、颈部）软组织缺损，可设计旋转型拱顶石皮瓣，利用其旋转推进覆盖创面。此类型皮瓣可以设计为近侧蒂或远侧蒂，一端在深筋膜下剥离达50%皮瓣长度，然后旋转推进覆盖创面。皮瓣供区创面如果不能直接关闭，可采用游离皮片覆盖。
图2-6-8 Ⅰ～Ⅳ型穿支蒂拱顶石皮瓣的分型示意图
（6）术后管理及并发症：穿支蒂拱顶石皮瓣术后不需特殊皮瓣血运检测，护理方便。术后并发症有切口裂开、延迟愈合等。如果发生，通过常规换药护理可愈合。既往吸烟史和局部放疗史可增加切口并发症的发生率。严重并发症如皮瓣部分或全部坏死的发生率低（＜10%）。
（7）穿支蒂拱顶石皮瓣的优点
1）相对于游离皮瓣或需解剖穿支血管的穿支皮瓣，穿支蒂拱顶石皮瓣手术过程中不需要对细小的穿支血管进行解剖，操作技术难度低，手术时间短（2～3小时）。
2）皮瓣血运可靠。
3）穿支蒂拱顶石皮瓣为局部皮瓣，与受区皮肤在色泽、质地、弹性等方面相同，修复效果好。
4）如保留进入皮瓣的皮神经，则可保留皮瓣的感觉功能。
5）对于体质弱、基础疾病多、无法耐受长时间麻醉的患者来说，穿支蒂拱顶石皮瓣是一个很好的选择。
6）术后不需要特殊的监护，护理简单。
7）术后患者的疼痛程度低，可早期活动，减少了住院时间。
8）穿支蒂拱顶石皮瓣既可以作为一次手术治疗的首选方案，也可以作为术中的备用皮瓣。并且还可以作为第一次皮瓣修复手术失败后的二次手术方案。
（8）穿支蒂拱顶石皮瓣应用的禁忌证：穿支蒂拱顶石皮瓣的应用受限于穿支血管的存在和周围有松弛的软组织可获取。头皮因为缺乏穿支血管，因此头皮缺损的修复不建议应用拱顶石皮瓣。相对禁忌证包括术前手术区接受过放疗，术区曾受过广泛皮下组织剥离，手术区域存在明显的炎症反应等。因为上述情况可导致穿支血管受损伤或局部组织僵硬、松弛度降低。
（9）皮瓣操作过程中注意事项
1）Ⅰ～Ⅲ型皮瓣设计时长轴应顺皮神经或深部肌纤维的方向，皮瓣推进的方向与这些组织的走行方向相垂直。
2）Ⅳ型皮瓣蒂部应设计在有知名穿支发出的位置，以保证皮瓣远端的血供。但术前及术中对这些穿支血管的定位并不是必须的。
3）对于有骨隆起部位（如胫前区）创面的修复，建议采用旋转推进拱顶石皮瓣的方式进行修复；直接推进型皮瓣容易因为骨隆起部位的卡压出现皮瓣远端血运障碍。
4）皮瓣转移后出现的“狗耳”畸形可一期修整，但注意保持皮下筋膜组织和肌肉间连接的完整性，以便尽量保护其中可能存在的穿支血管。
5）按皮神经走行的方向设计皮瓣长轴。
6）在皮瓣切取过程中注意保护走行于其中的知名皮神经（例如腓肠神经、隐神经、腓浅神经、桡侧皮神经）。
7）术前多普勒穿支血管定位并不是常规需要的。但在一些特殊的情况，如皮瓣设计区曾有过手术操作史或有骨科外固定器械限制了皮瓣的大小时，就需要使用术前多普勒明确是否有穿支血管的进入皮瓣。
2.改良的穿支蒂拱顶石皮瓣
随着对皮瓣血供模式解剖学研究的深入和手术经验的积累，特别是对“血管体区”“穿支血管体区”这些血供模式的了解，穿支蒂拱顶石皮瓣在设计、切取方面可以进行一些改良。
（1）皮瓣与创面宽度比例：根据创面周围皮肤软组织松弛程度，可将皮瓣与创面宽度比例设计为＞1∶1（例如2∶1、3∶1、4∶1）。当术区周围组织接受过放疗、曾有过手术剥离史、炎症反应等情况，就需要设计较大的皮瓣（皮瓣：创面宽度＞1∶1），以包括尽量多健康的组织来增加皮瓣血运，提供松弛的、健康的皮瓣组织量。
（2）增加皮瓣内穿支血管的数量：皮瓣设计在知名穿支血管分布的区域或穿支血管密度较高的区域（“热区”），以增加皮瓣内穿支血管的数量。穿支血管在体表分布的热区有一定规律：在四肢，“热区”主要集中于关节附近及两个关节连线的中点附近；在躯干，“热区”主要集中于平行于躯干前、后中线及腋中线区域附近。对于较小缺损的修复，通常不需要定位创面附近穿支血管的位置。但对于大型、复杂创面的修复，术前定位穿支血管位置可以确保皮瓣内囊括知名穿支血管，或用于备选皮瓣的设计方案。
（3）皮瓣长轴方向设计：皮瓣长轴的方向应平行于局部主要穿支血管的血流方向（例如，在四肢主要穿支血管血流方向与深部主干血管方向一致）。将皮瓣设计于体表穿支血管的“热区”，并且尽量包含主要穿支血管以及各穿支血管之间的主要交通支，对于提高皮瓣存活率非常重要。
（4）设计在肢体及关节部位的皮瓣：可以将皮瓣的两端非对称设计，以避免皮瓣切口跨关节，或是切开后暴露了深部重要组织结构、损伤深部淋巴组织。将皮瓣切口设计在隐蔽区域或沿皮纹设计，可提高术后的美观效果。
（5）对于深筋膜的切断：可采用循序渐进的方式，从部分深筋膜切开到周缘的深筋膜全部切开，以达到皮瓣松动、向前推进的效果。
（6）深筋膜下分离：在注意保护穿支血管的“热区”以及主要的穿支血管的前提下，在深筋膜下分离可增加皮瓣的推进、旋转、异位程度，从而提高皮瓣修复的自由度。
（7）如有无效腔需要填塞关闭，拱顶石皮瓣远端的部分组织可以去表皮，用于充填无效腔，覆盖重要的深部组织。