血循环危象的防治
（一）血管痉挛的防治
血管痉挛常发生在手术进行过程中，也多见于手术后48小时后。引起血管痉挛的原因很多，其中以疼痛、创伤、血容量不足、室温过低以及血栓形成为主要因素。采取下述措施一般即能避免。
（1）麻醉效果必须满意，以硬膜外麻醉最好。
（2）室温至少需保持在25℃。
（3）补足血容量，手术时及手术后5天内应每天输液3 000 ml。
（4）手术操作要轻柔，减少对血管的刺激；手术后应谨慎换药，拔引流条。
（5）手术中经常用温肝素普鲁卡因溶液（肝素50 mg溶于2%普鲁卡因200 ml中），或2%利多卡因溶液滴注已暴露的血管和血管缝接部位。手术后换药时应防止用冷生理盐水、冷乙醇刺激。
（6）手术中血管断端痉挛，可用机械性或液压性扩张解除，亦可用2%利多卡因溶液等解痉药物局部滴注，并对移植组织进行肝素普鲁卡因溶液及利多卡因溶液灌洗，剥除痉挛段血管外膜，或外膜内2%利多卡因封闭。
（7）必要时用解痉药物，如小剂量肝素（1/6～1/4支）肌内注射或静脉滴注。并可用10～20 mg山莨菪碱，或10 mg双嘧达莫（潘生丁）静脉滴注，或口服硝苯地平。
（8）持续性痉挛应用高压氧治疗。
（9）严禁主动与被动吸烟。
（10）手术中或手术后疑为血栓引起的痉挛，应切除吻合口重接。
（二）吻合口血栓及其处理
1.重视动脉反复痉挛的处理 动脉吻合口血栓常发生在血管吻合后数分钟或数十分钟后，往往在栓塞形成前多次出现血管痉挛现象，多经解痉处理后缓解。如出现很快复现的痉挛应考虑为栓子所致，应将吻合口切除重接。
2.重视皮缘活跃性出血的现象 静脉吻合口血栓常发生在手术后12～24小时内，很少在手术时立即发现。这是因为静脉吻合口栓塞后，组织淤积的静脉可以通过开放的皮缘微细血管渗出，而缓解血循环危象的症状。当皮缘微细血管凝血过程完成后（一般需12～24小时），则静脉吻合口栓塞的危象才会在临床上表现出来。因此，在手术中关闭创面时应仔细注意皮缘出血现象，有活跃性难以控制的渗血或针眼出血明显时，应及时检查静脉吻合口，以便尽早发现、及时处理。(https://www.daowen.com)
3.及时探查，尽快重建血供的重要性 无论动脉或静脉血栓形成，均应及时探查，争取在缺血6小时内重建血供是关系到组织能否成活的关键因素。一般而言，从出现危象到确诊危象往往需要1～2小时的过程，从确诊危象到进入手术室探查又要1～2小时，从手术探查到重建血供再要1～2小时。因此从发现危象开始就应“马不停蹄”地进行下一步准备与处理，只有这样才能保证在6小时内重建血供，否则一切努力都将无效。
4.确定血栓形成的原因与部位 临床中根据血循环危象的特点区分动脉与静脉危象比较容易，同时尚应注意是单纯动静脉栓塞还是动静脉复合栓塞，以便在探查时同时解除。在探查时更重要的是明确引起栓塞的原因，以采取相应的措施：①吻合口缝合技术差造成栓塞，一般较局限。切除吻合口，在手术显微镜下，常可见血栓沿吻合口内面附着，大部分用镊子可将其整块剥下。血栓剥去后大部分内膜较光滑，但总有一处内膜较粗糙或有缝线与血栓黏着甚牢。②血管变异或血管损伤所致栓塞，一般为长段血栓，在吻合口处血栓与吻合口内膜黏附不牢，易剥脱。吻合口处栓塞为继发性血栓，血栓的源头往往在血管变异或血管损伤的部位。③血管持续性痉挛所致栓塞，吻合口处无明显实质性血栓，往往发现以吻合口为中心的血管长段呈痉挛状态，一般发现此现象不应轻易切除吻合口，应用平针头，从血管分支结扎处刺入并注入2%利多卡因溶液，进行液压扩张，以解除痉挛。
5.切除栓塞吻合口，重建游离组织血供 对吻合口栓塞应彻底切除病变组织，直到两吻合口断端有正常内膜。如切除血管过长、血管吻合有张力时应进行血管移植。在重接血管前，应清除淤积于血管床内的血栓条，血栓条的取出应完整，即有头（吻合口处）及逐渐变细的尾部。若残留血栓条在血管床内，必将影响血循环重建后的通畅性。为了证实有无血栓条残留，可以用平针头刺入远端管腔内注入2%普鲁卡因溶液，观察有无阻力，静脉内有无反流。为了增加缺血组织内血管内膜的抗凝作用，可在灌注溶液内加入肝素溶液（50 mg/100 ml）。静脉吻合口栓塞，一旦切除栓塞，吻合口即可见高压、快速、色暗的静脉血喷出，这是一种良好的征兆，说明动脉血供也有问题，或说明游离组织内微循环也发生水肿，这往往是探查过晚的表现。如果切除栓塞静脉吻合口后，不仅远端有高压反流，而且近端也有高压反流，这说明引起静脉栓塞的原因与近端高压反流有关，不仅要重接吻合口，尚需要更换受区静脉。重建血供一定要争取在组织缺血6小时内完成。
6.手术后的抗凝解痉处理 重接吻合口后应加大抗凝解痉药物的应用。
7.高压氧的应用 缺氧时间过长者，应及时应用高压氧，改善组织缺氧性损害。
8.再探查的指征 游离组织移植经历了一次血循环危象后，由于血管内膜缺血、缺氧，更容易造成新的吻合口血栓形成，因此，应继续进行严密的血循环监护。一旦危象产生，特别是毛细血管反流消失，应再及时探查。作者曾遇1例，4次吻合口血栓形成，4次探查切除吻合口，最终获得成功。
（三）放血疗法
当移植组织出现静脉回流障碍且无探查再修复条件或手术中血管无条件建立动静脉平衡的血液循环，动脉供血超出静脉回流量时，为保证正常的动、静脉循环平衡而采取的改善静脉血流量的局部疗法即放血疗法。通过持续、间断、少量的放血，代替静脉回流或弥补静脉回流不足，且保持出血量不会造成机体因失血而产生异常，直至侧支循环能维持再植组织生存。越小的组织成活的概率越高，动静脉失调程度越小，效果越好。放血疗法是显微外科手术中血管条件不理想而采取的姑息疗法。常用小切口放血和水蛭吸血疗法。放血疗法适用于皮瓣血管蒂短且细，无条件修复静脉致静脉回流不畅时，且非大面积的皮瓣移植后。要求患者无血细胞减少和血容量不良情况。
1.小切口放血 该方法是因静脉细小或小静脉栓塞，导致移植组织血循环障碍的补救措施。当移植组织或再植肢体术后出现异常肿胀、皮肤颜色变深、毛细血管充盈时间加快提示有可能出现静脉血管危象，尽管皮温尚且下降不明显时也要采取相应处理措施。通常先试行按摩方法，观察皮缘渗血情况，进一步进行放血试验。先间断拆除部分伤口缝线，用肝素盐水擦拭皮缘并剥离凝固的栓子，使皮缘渗血。如果渗血不能明显改善静脉危象，在皮瓣颜色最深、肿胀最明显部位，即选择离吻合的动脉最远处做一长0.3～0.5 cm切口，深达皮下，以达到放血治疗的目的。同时局部或必要时全身肝素化。局部用肝素生理盐水（12 500 U+10 ml生理盐水）使血液流出，防止血液凝固，以改善皮瓣血液循环。尽管局部肝素化，小切口仍会形成小血栓，而静脉危象尚未改善，可以间断用注射针挑拨小切口，使小栓子脱落，间断放血。放血的速度是每分钟3～5滴，故应采取“闸门式”间断控制放血，大大减少失血量。随着术后时间的延长，放血的间隔时间越来越长。如皮肤转红润，出血由暗红变为鲜红，说明放血疗法有效。若间隔一段时间后，静脉危象再次出现，可重复上述放血疗法。在操作中只要保持组织成活，不必无控制地放血。
2.水蛭吸血疗法 水蛭吸血疗法也是静脉危象的一种处理方法。应用医学专用水蛭，用其微量吸血的特性和缓慢蠕动的按摩效果，以及不伤及皮肤的吸吮血液为其进食方式，间断使静脉危象的移植组织得到放血，同时避免了小切口放血疗法的弊端（即出血量较大、需人工不断护理，且破坏局部血管床等）。该方法是皮瓣静脉危象的一种处理方法。具有均匀微量的出血，不易造成失血过多和感染的特点。有时也需要辅以小切口，迅速尽快改善静脉危象。
图2-7-1 水蛭吸血疗法
图2-7-1示静脉危象皮瓣的水蛭吸血疗法，该图是作者在一例修复手部缺损皮瓣移植术后静脉危象时进行的水蛭吸血疗法。水蛭吸血疗法是在局部制造一个水蛭活动范围的封闭空间，同时要让患者克服恐惧感。透明膜辅以一轻巧的支架固定于移植组织边缘，对皮瓣无压迫，同时限制水蛭活动范围，也便于观察。每4～6小时观察出血情况和皮瓣颜色的改变，维持5～7天，如果颜色、肿胀程度满意，可移除水蛭，继续观察1周。
（顾玉东 陆 芸）