皮瓣感觉功能重建的方法
（一）感觉神经植入术
感觉神经植入术（sensory nerve implantation）是将感觉神经植入失感觉的皮肤下面，重建皮瓣感觉功能。
1.实验研究 在以猴、兔、豚、鼠4种失神经皮瓣模型的实验研究证明，术后1个月从植入神经植入处开始神经再生（图2-11-1），范围随时间延长而扩大；可再生正常形态结构和功能的触、压、痛、温、冷觉放电纤维，在真、表皮交界处形成游离神经末梢（图2-11-2）；在猴手指无毛皮肤植入神经后可再生5种感觉小体（触觉小体、环层小体、Merkel细胞轴突复合体、Krause小体和Ruffini小体）（图2-11-3～图2-11-5）；术后12个月触觉小体再生率达90%，环层小体为60%，基本发育成熟；神经再生方式是轴突发芽（顶芽为主），再生途径是长入溃变的神经内膜管。
2.适应证 ①皮神经远段撕脱或毁损，无法进行移植神经修复者。②预构感觉皮瓣。③重建皮管植骨法再造拇指感觉功能。④无感觉皮瓣或皮片移植术后感觉功能不佳。
3.神经植入方法 神经植入方法有“洞穴式”和“全程式”两种。前者神经植入后，与组织接触面积小；后者接触面积大，神经易于长入。临床上推荐使用“全程式”神经植入法，即植入的神经带分支，或劈叉，或曲折分布，从皮瓣的一端植入皮下组织（图2-11-6），以扩大神经分布，增加和皮瓣接触面积与轴突发芽机会。对于薄的皮瓣或皮片，神经植于其下方即可。脂肪厚的皮瓣则可将皮下脂肪浅表切开后埋入，应使神经末端接触真皮。也可避开血管，形成皮下脂肪隧道植入。若创周有皮神经可用者，可直接将该皮神经移位植入（图2-11-7）；若创周无皮神经可用，可取神经移植体，与创区皮神经断端吻合，埋入失感觉的皮肤下面（图2-11-8）。
图2-11-1 神经再生
图2-11-2 再生真皮神经丛发出游离末梢
图2-11-3 再生触觉小体
A.光镜下；B.电镜下
图2-11-4 再生环层小体
图2-11-5 再生Merkel细胞轴突复合
图2-11-6 神经移植方法
A.洞穴式植入；B.全程式植入
图2-11-7 创周皮神经移位法
A.在创周附加切口，寻找皮神经；B.将皮神经移位植入皮瓣
4.减轻神经移植体供区并发症和促进感觉恢复 需切取神经移植体者，尽量取分支不取主干，或只取其中几束，可减少麻木范围。被切取神经的远侧神经段，可与邻近的皮神经断端吻合或端侧吻合，以减少肢体远端感觉障碍。口服神经营养药（维生素B1、维生素B6和地巴唑）以及进行感觉训练，有助于感觉恢复。
（二）感觉神经端-侧吻合术
感觉神经端-侧吻合术（sensory nerve end-toside neurorrhaphy）是将受损神经远断端缝合到邻近的同种健康（正常）神经的侧面，通过正常神经轴突发芽长入受损神经，使受损神经支配区获得神经再支配（reinnervation）。发出轴突的健康神经称为供神经（donor nerve），受损神经称为受神经（receptive nerve）。两神经进行端-侧吻合时只做外膜间缝合。如果切除吻合部的外膜或将其切开，称为外膜开窗。
感觉神经端-侧吻合的效果优于运动神经，但均不及端-端吻合法，有条件时仍应采用传统的端-端吻合方法。
1.实验研究
（1）兔耳大神经一侧做供神经，另一侧在近端切断，做受神经与供神经端-侧吻合。术后不同时间取供神经干各点标本做有髓纤维计数，见距吻合口最近点数量始终多于其余点，并随时间延长逐步增多，而其余各点无显著差异，绝对值也不变。
图2-11-8 皮神经移植法
A.手指创面及指神经残端；B.神经移植体与指神经断端吻合；C.邻指皮瓣覆盖(https://www.daowen.com)
图2-11-9 端-侧吻合的方法
A.断侧吻合；B.侧-侧吻合；C.架桥吻合；D.螺旋吻合
（2）计算受神经各点动作电位幅值恢复率，距吻合口越近数值越大。以上间接说明轴突发芽部位在吻合口近端的供神经。
（3）FB（fast blue）和NY（nuclear yellow）荧光双标记耳大神经元细胞胞质和胞核，或HRP示踪受神经，证明受神经内再生轴突发自供神经。
（4）cAMP（环磷酸腺苷）检测、GAP-43（神经生长相关蛋白）探针、Tau蛋白（微管形成蛋白）表达和超微结构研究，证明神经再生于术后1天启动，14天再生轴突，1个月到达吻合口。
（5）耳大神经一侧做供神经，从另一侧耳大神经取神经移植体，与供神经端-侧吻合后植入失神经皮瓣，可再生触、压、痛、温、冷觉放电纤维，术后4个月放电纤维数为正常的58.6%。
2.适应证
（1）神经近段严重毁损或撕脱，而远段完好，并与效应器联系未中断，无法用常规方法修复神经者。
（2）小腿部位的皮瓣如隐动脉皮瓣、交腿皮瓣、皮神经皮瓣顺行转移时，将被切断的位于皮瓣远侧的皮神经与邻近的皮神经端-侧吻合，以保留足背内侧或外侧的感觉功能。逆行转移时在皮瓣近端携带一段皮神经与邻近的神经吻合，以同时保留或重建皮瓣及足背的感觉。
（3）神经干内部分纤维损伤或神经瘤，可取神经移植体在病损的远、近端分别做端侧吻合。
（4）与神经植入术结合，即将神经移植体与创区旁正常神经端-侧吻合后植入失神经皮肤。
3.端-侧神经吻合的方法 可采用端端吻合、侧-侧吻合、架桥及螺旋吻合4种方法（图2-11-9）。
（三）皮神经营养血管皮瓣
皮神经营养血管皮瓣（neurocutaneous axial island flaps）在向远端转移时，因需切断皮神经近端，使皮瓣丧失感觉功能。术中切取皮瓣时可多保留神经近端长度，在皮瓣转移后与受区神经断端行端-端吻合，或与受区邻近正常感觉神经行端-侧吻合，以使该皮瓣能获得神经再支配。
如临床采用腓肠神经营养血管皮瓣，修复足跟创面，可将腓肠神经近端与足背内侧皮神经行端-端吻合，以重建皮瓣感觉功能（图2-11-10）。
（四）感觉神经移位术
游离神经感觉支或皮神经，在其远端切断，移位到创区并与某一被损伤感觉支的远断端吻合，使之恢复神经再支配，称为感觉神经移位术（transposition of sensory nerve）。如足背内侧皮神经移位到足跟，重建该处皮肤感觉（图2-11-11）。
（五）神经感觉皮瓣
神经感觉皮瓣为含有知名血管的轴型皮瓣或筋膜皮瓣，种类很多，皮瓣上可携带皮神经，支配皮瓣的神经与血管蒂紧密伴行，走行方向一致，即可形成神经血管蒂皮瓣，也可以神经与血管伴行不紧密，甚至两者走行方向完全相反。广义而言，只要可携带皮神经，在皮瓣转移后能提供感觉功能的皮瓣，均可称神经感觉皮瓣（neurosensory flap）。例如，以指动脉为营养血管，以指掌侧固有神经的指背支提供感觉的手指侧方皮瓣；带胸神经后支、内侧支的肩胛皮瓣；带前臂内侧皮神经的尺动脉腕上皮支皮瓣。
图2-11-10 腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部缺损
A.切取皮瓣；B.皮瓣转移；C.将皮瓣中腓肠神经与足背内侧皮神经端-侧吻合
图2-11-11 足背内侧皮神经移位重建足部皮瓣感觉
A.游离皮神经；B.皮神经移位
切取皮神经皮瓣时，神经尽量向近端解剖，增加神经干长度；面积较大的皮瓣，可携带两条内侧皮支神经，或尽量使神经分布在皮瓣的中部，皮瓣的边缘区域依靠外面神经长入恢复一定感觉。
（六）运动神经与感觉神经吻合
运动神经与感觉神经吻合（coaptation of the sensory nerve to the motor nerve）指肌皮瓣或肌瓣的运动神经与创区皮神经吻合，重建肌肉和上面皮肤（皮片）的感觉功能。其机制至今尚不完全清楚，可能与下列因素有关：①肌梭（muscle spindle）和高尔基腱器（腱梭，Gdgi's tendon organs）为机械刺激感受器，潜意识感知输入信号。②哺乳类动物运动神经中2/3成分为感觉轴突，且感觉轴突中的2/3为细小的无髓纤维，作为游离末梢终止于围绕肌梭内、外的结缔组织，发挥伤害感受器的作用。鉴别痛觉和深压觉，也类似伤害性感受器支配皮肤和皮下组织。③沿肌肉血管蒂的机械性纤维再生神经。
（七）带神经全厚皮片
带神经全厚皮片（the innervated full-thickness skin graft）虽不属皮瓣范围，但在用于手指和足部创伤修复时效果很好，如携带趾神经的第二足趾跖侧皮片（图2-11-12），携带前臂内侧皮神经的前臂皮片，以及携带腓肠神经的足背外侧皮片（图2-11-13）等。皮片移植前需去除皮下组织。皮下组织较厚的带神经皮片（如趾腹皮片），脂肪和纤维组织成分多，神经细小，因而费时又易损伤神经。Maquieira的经验是：①用锋利尖剪，垂直剪断皮下脂肪小叶。②用手指向上推顶皮片，同时牵拉皮神经，使位于神经小支间的脂肪组织突出，逐步剪除，直到真皮。