带血管神经蒂肌皮瓣转位功能重建技术
带血管神经蒂肌皮瓣转位功能重建技术，是在肌腱转位与单极肌肉转位手术基础之上发展起来的。肌腱转位与单极肌肉转位，利用有神经支配的肌肉-肌腱单位，将肌腱（或肌肉）止点切断并转移到合适部位，将其重新固定到骨或其他肌腱，移位替代失神经肌肉的功能。而带血管神经蒂肌皮瓣转位，利用了显微外科的理念与技术，在保证转位肌肉有效的神经支配与血液供应的前提下，充分利用转位肌肉的长度优势，重新设置动力肌肉的起止点，重建预期的运动功能。
（一）肌肉转位的原则
1.关节被动活动良好 肌肉转位前，其对应的关节应能达到最大范围的被动活动。
2.良好的软组织床 良好的软组织床是肌肉转位或移植手术的基础。
3.供体肌肉 供体肌肉必须具有与受区拟重建肌肉相匹配的可伸缩性与收缩力量，而且肌肉切取后不能导致供区肢体不可接受的功能丧失。
4.力线在一条直线上 肌肉转位的力线在一条直线上时最为有效。
（二）肌皮瓣转位重建肩外展功能
对于腋神经损伤或修复术后1年功能无任何恢复、三角肌明显萎缩者，可选用带血管神经蒂的背阔肌、胸大肌来重建肩外展功能。术前要求转位肌肉必须有M4级或以上的肌力（英国BMC法）。
1.背阔肌移位重建肩外展功能手术要点 全麻后，患者取侧卧位，患侧向上。取暴露三角肌的T形肩部切口及暴露背阔肌的侧胸纵向切口。在肩部暴露三角肌的起止部。在腋部及前缘上端切口内寻找并分离出背阔肌的胸背动静脉及胸背神经，再向上分离至肩胛下动静脉及旋肩胛动、静脉，在胸壁外侧切断、结扎胸背血管与胸外侧血管的交通支。充分游离背阔肌的神经血管蒂，游离血管蒂长度应＞7 cm。切取可覆盖三角肌面积的背阔肌，使背阔肌除血管蒂外完全游离。通过腋部肱三头肌深面的隧道，送到肩部切口。将肩关节保持外展90°位，将背阔肌起点与肩胛冈、肩峰、锁骨外端骨膜缝合，将背阔肌的止点腱性部分与三角肌止点处骨膜及腱性组织做编织缝合。逐层缝合皮肤。
2.胸大肌移位重建肩外展功能手术要点 全麻后，患者取侧卧位，患侧向上。肩部T形切口及胸部锁骨下5 cm的平行切口。暴露三角肌的起止部。在胸部切口内暴露胸大肌锁骨部，切断锁骨部起止点，仔细游离位于锁骨中点处的胸前外侧神经、血管蒂，充分游离使其有5 cm以上的范围，以便胸大肌移位后血管神经蒂不受牵拉。将胸大肌翻转180°，使其胸骨起始部外移到肩峰与骨膜缝合，锁骨起始部原位缝合于骨膜上。胸大肌的血管神经蒂位于肌肉表面。原胸大肌止点移位后，在肩关节外展90°位缝合于三角肌止点。肌肉缝合后检查血管神经蒂无张力。
3.术后处理 用石膏托或支具外展90°位固定上肢4～6周，术后2周开始保护下的功能训练，去除外固定后进行主动上举活动及康复治疗。
4.并发症及预防 血管神经蒂的保护，防止血管神经蒂转位后扭转或张力过高受牵拉损伤。转位肌肉肌张力的调整，不宜过松，避免收缩无力。
5.临床效果评价 单纯性腋神经损伤，选用带血管神经蒂背阔肌、胸大肌转位行重建肩外展均可恢复良好肩外展功能，可达90°外展以上。但臂丛损伤者，因多伴有肩胛带肌肉麻痹，肱盂关节不稳定，单纯胸大肌或背阔肌移位效果不理想，此时可采用斜方肌止点下移至肱骨大结节以代替肩袖作用，同时采用背阔肌或胸大肌移位重建肩外展功能。
（三）肌皮瓣转位重建屈肘功能(https://www.daowen.com)
1.适应证 肌皮神经损伤2年以上，或肌皮神经修复术后1年，无任何功能恢复，肱二头肌、肱肌明显萎缩，肱桡肌不能代偿完成屈肘者，可行屈肘功能重建术。臂丛陈旧性损伤（损伤1年以上）或神经移位修复术后1年功能无任何恢复者，也可酌情行屈肘功能重建术。
2.手术方法 以带蒂胸大肌胸肋部双极移位重建屈肘功能为例。
（1）手术设计：①动力肌，胸大肌胸肋部。②血管神经蒂，胸前内测动静脉、胸前内侧神经（内测束，C8、T1）。③带蒂、双极移位胸大肌胸肋部肌皮瓣设计，其中依据转位后上臂前侧皮肤创面或切口张力，可设计皮瓣（12～15）cm×（3～5）cm。
（2）手术切取：患者取仰卧位。①自喙突沿胸大肌外侧沟到胸大肌止点，腋窝沿胸大肌外侧缘到肋弓距中线5 cm处垂直向下5 cm。②沿胸大肌外下缘向上、向下游离胸大肌胸肋部，切断胸大肌起止点，在锁骨中点处注意保护神经血管束。
（3）肌瓣转移：①带蒂胸大肌胸肋部放置，肘前做“S”形切口，显露肱二头肌肌腱；肩内收、伸肘位，沿喙突至肘前正中连线，逆向放置胸大肌胸肋部肌皮瓣于肩-上臂-肘前部。②起止点固定，将胸大肌胸肋部原止点一极，缝合固定于喙突部（Schottstaedt改良法，而Carroll-Kleinman双极法固定于肩峰部），可将胸大肌胸肋部原起点部较宽的腱膜部分卷曲缝合；屈肘45°，调整胸大肌胸肋部肌肉静息肌张力至转位前水平或稍紧些，将胸大肌胸肋部之腱鞘一极与肱二头肌肌腱做编织缝合。③肌皮瓣切口缝合。
3.术后处理 屈肘、臂内收贴胸位石膏托或支具固定。术后2周开始保护下康复训练，6周拆去外固定，进行主动的康复训练和被动关节活动。
4.并发症及预防 带蒂胸大肌胸肋部双极移位适合男性患者，而女性患者因本术式对乳房外形影响较大需慎用或禁用；此时可改用（Schulze-Berg术式，1917）或胸大肌锁骨部肱骨止点部单极移位（Brook-Seddon术式，1959），或胸大肌胸肋部起点单极移位（Clark术式，1946）（加带足够长度的腹直肌前鞘，Seddon，1949）。切取胸大肌胸肋部时不能损伤或过度牵拉血管神经蒂，调整胸大肌胸肋部肌肉静息肌张力，固定起止点时注意保持血管神经蒂处于无张力状态。
5.临床效果评价 由于胸大肌胸肋部受C8、T1神经根支配，在C5～C7神经根损伤时肌肉功能正常，带血管神经蒂胸大肌胸肋部肌皮瓣双极转位后重建屈肘功能恢复疗效确切（图2-12-1）。
（四）小指外展肌带蒂移位重建拇指外展对掌功能
【典型病例】
患者女性，左腋部正中神经陈旧性损伤（伤后18个月），行左带血管神经蒂双极小指展肌转位重建拇指外展对掌功能，术中游离带血管神经蒂小指展肌，双极转位，起点固定于腕横韧带，止点固定于第一掌骨头桡背侧，以重建拇指外展对掌功能，术后半年随访，拇指外展对掌功能恢复（图2-12-2）。
图2-12-1 胸大肌皮瓣双极转位重建屈肘功能
A.肌皮瓣设计；B.切取双极肌皮瓣；C.肌皮瓣转移；D、E.术后屈肘功能