功能性肌肉移植技术
功能性肌肉移植即吻合血管神经的肌肉移植，将带有完整动、静脉血管系统和神经支配的肌瓣，移于受区，分别与受区动、静脉和神经吻合，恢复其血液供应和神经支配，为受区提供预期的肌肉动力的重建运动功能的显微外科技术。
（一）手术分类
按受区重建功能的不同，功能性肌肉移植术式可分为：屈肘、屈指、屈肘-伸指、伸肘、拇对掌、伸踝等。按移植肌肉的数量，可分为单一肌肉移植、双重肌肉移植等。如股薄肌移植重建臂丛根性损伤后上肢主要运动功能：①改良Doi双重股薄肌移植功能重建术治疗全臂丛根性撕脱伤，应用神经移位修复肩外展、伸肘及手部感觉等疗效较好的同时，重点分二期重建屈肘、拇屈伸和指屈伸的手外在肌以解决手握持功能问题。②健侧C7移位（经椎体前路）直接修复下干联合股薄肌移植重建术治疗全臂丛根部撕脱伤，一期健侧C7经椎体前路移位直接修复患侧C8、T1至下干，于一期术后4～12个月行二期吻合血管、神经的股薄肌移植（以副神经斜方肌支为缝接神经）重建屈肘、伸指伸拇功能。③以肌皮神经肱肌肌支为缝接神经的股薄肌移植重建下臂丛损伤后屈指屈拇功能。④股薄肌移植重建术（与肋间神经5～6运动支缝接）重建陈旧性臂丛损伤后肱三头肌伸肘功能。⑤股薄肌移植重建术（与膈神经，或副神经斜方肌支，或健侧C7神经移植缝接）重建陈旧性臂丛损伤后屈肘、屈指、屈拇功能。
（二）基本原则
图2-12-2 小指外展肌带蒂移位重建拇指外展对掌功能
A.术前，左拇指鱼际肌萎缩，外展对掌功能丧失；B.术中游离带血管神经蒂小指展肌；C.肌瓣转移；D.术后半年随访，拇指外展对掌功能恢复
功能性肌肉移植是目前临床上替代各种毁损或失神经的肌肉、恢复肢体运动功能的有效手段。然而，功能性肌肉移植是以牺牲肌肉原来功能为代价，技术复杂，涉及移植肌肉成活与神经再支配两大难题，有一定的供受区并发症与失败率。在实施功能性肌肉移植重建术时，应遵循：
1.先行早期神经修复、后行晚期功能重建 应根据神经损伤的性质、平面定位、伤后时间及伴发其他功能障碍综合考虑，选择适宜的神经修复或功能重建方式，正确掌握功能性肌肉移植重建术的手术时机。神经修复一般在伤后6个月之内进行可获得较好的疗效（Leffert，1993），但伤后超过9～12个月神经再生能力大大降低（Boome，1997），加上肌肉失神经支配后萎缩、变性甚至纤维化，使神经修复疗效欠佳，国内外学者均认同臂丛损伤超过18～24个月已无神经修复的价值，必须进行功能重建术。但是，1995年Doi提出了早期游离肌肉移植（背阔肌、股直肌或股薄肌）重建全臂丛根性撕脱伤上肢功能的思路与方法。
2.手术适应证从严掌握 运动功能重建包括带血管神经蒂的肌肉移位与吻合血管神经的肌肉移植重建术（功能性肌肉移植）两大类。术前要注重患者损伤神经功能与重建方法的评价。由于游离肌肉移植术相对复杂，影响功能恢复的因素众多，应严格掌握适应证，能用简单的带蒂肌肉移位重建则不用肌肉游离移植重建。
3.合理选择动力肌肉 最常用的移植肌肉是股薄肌、背阔肌，吻合股薄肌与背阔肌的一条主要血管蒂足以供养整块肌肉，尚可支配肌肉表面皮瓣，尤其是股薄肌有血管神经蒂长、容易切取、供区无明显功能丧失等的优点。
4.防止血管危象 术前要明确受区血管（动、静脉）能否受损、是否需要血管管移，必要时行超声多普勒血流仪、CTA或MRA检查；动力肌选择时设计成肌皮瓣，一则便于术后观察血运，二来缓解了受区皮肤切口缝合的张力；肌瓣切取时要做到无创性血管蒂分离，防止皮瓣与肌肉脱套；确保血管吻合质量，缩短肌肉缺血时间。术后常规“三抗”，严密监测肌皮瓣血供，积极防治血管危象。
5.保持移植肌肉肌膜完整性 因移植肌肉术后要等数月时间才能完成神经再支配发挥作用，而这段时间移植肌肉会与其周围组织床基发生粘连。切取肌瓣时应注意保护移植肌肉肌外膜完整。故术中动力肌切取时要从动力肌以外的相邻肌肉解剖开始，基本“不显露动力肌本身”，将肌肉、肌外膜（“脏层”肌外膜）连同周围邻近肌肉的肌外膜（“壁层”肌外膜）一同切取，最大限度地减少对移植肌肉的损伤，并形成一个潜在的腔隙（就如同肺的脏胸膜和壁胸膜之间形成潜在腔隙一样），作者称为“保留双层肌膜的股薄肌功能性移植技术”（图2-12-3）。即使术后出现组织粘连，也是动力肌外“壁层”肌外膜与基床粘连，而移植肌肉肌腹本身在神经再支配后仍能“伸缩自如”，移植肌肉神经再支配后的肌肉收缩力量可以提高，这也是目前功能性肌肉移植中最容易疏忽的技术要点。另外，正确选择移植肌肉起、止点及行程，肌肉张力调节适宜。
6.确保肌肉的神经支配 术前要重视供受区神经匹配性，明确受区运动神经能否利用，是否需要神经移植。必要时可先行神经探查、活检，组织学证实是未受损伤的运动神经。确保受区缝接神经为有功能的运动神经束，做到无张力神经束膜缝合，术后患肢外固定4～6周。这是功能性肌肉移植技术的最关键点。
7.术后积极康复训练、促进神经再生 术后2～4周开始康复训练，保证全幅被动肌肉伸直，防止肌肉与基床粘连。若出现肌肉的自发收缩，应鼓励患者尽可能多次努力去随意收缩肌肉。一旦肌肉收缩带动关节活动，且活动范围较大时，可逐渐进行抗阻力肌肉收缩训练，以获得最大的肌肉收缩力量。主动抗阻力训练是获得最大肌肉收缩力量的最有效的方法。训练时间为期1～2年。
（三）屈指功能重建术
1.适应证 ①前臂缺血性肌挛缩，或骨筋膜室综合征后前臂肌群坏死以清除，前臂屈指功能障碍，但拇手指关节被动伸屈正常。②外伤性、电烧伤或巨大肿瘤切除后指屈肌群缺损。③陈旧性下臂丛根性撕脱伤。
2.手术方法
图2-12-3 保留完整“壁层-脏层”双层肌膜的股薄肌切取示意图
A.股薄肌皮瓣横切面示意图；B.股薄肌皮瓣纵切面示意图
（1）手术设计：①动力肌，最常用的移植肌肉是股薄肌、背阔肌，也有胸大肌、股直肌、腓肠肌、阔筋膜张肌等报道。②受区缝接神经，正中神经骨间前神经，或肌皮神经肱肌肌支，或健侧C7移位-神经移植修复之神经（含运动纤维），或2～3条肋间神经运动支。③受区缝接血管，肱动脉、贵要静脉。
（2）动力肌肌皮瓣切取：以切取股薄肌为例。以耻骨结节至胫骨内侧髁后缘连线作为前缘线，于其上2/3部设计梭形股薄肌肌皮瓣［（15～18）cm×5 cm］。先切开上段皮瓣前缘线，经股薄肌与长收肌间隙确定支配股薄肌的主要动静脉血管蒂及闭孔神经前支入肌点，一般在耻骨结节下8～12 cm处。游离长收肌肌腹，逆行游离血管蒂至股深血管或旋股内侧血管起始部，长度6～10 cm，游离闭孔神经前支8～12 cm。依次解剖、分离股薄肌肌腹和肌腱，保留肌腹外筋膜与腱周组织。切断起止点与神经、血管蒂完成股薄肌肌皮瓣切取（图2-12-4B）。
（3）吻合血管、神经的肌肉移植重建屈指功能：将切取的股薄肌肌皮瓣移植于肘部，顺行放置，将近端缝合固定于上臂下段内侧肌间隔上，股薄肌肌腱经皮下隧道至腕上部掌侧切口，调整肌张力，与屈指肌腱、拇长屈肌腱编织缝合（图2-12-4C），逐层缝合腕部切口。切断贵要静脉并结扎远端，近端与股深静脉股薄肌肌支血管端端吻合，股深动脉股薄肌肌支血管与肱动脉行端侧吻合，切断肌皮神经肱肌肌支，将其与肌皮瓣闭孔神经前支股薄肌肌支在无张力下以9-0尼龙线单丝做端端束膜缝合（图2-12-4D）。
图2-12-4 股薄肌瓣移植重建屈指功能
A.手术设计；B.切取的股薄肌皮瓣；C.肌皮瓣移植；D.将股薄肌肌皮瓣的闭孔神经前支股薄肌肌支与受区肌皮神经肱肌肌支显微缝合；E、F.术后6个月屈指功能
3.注意事项 ①股薄肌肌皮瓣切取时，肌肉自起止点完整切取，主要血管蒂从起点切断，股薄肌神经辨认后追踪至闭膜管后横行切断，以获得肌瓣最大长度。②使用神经刺激器，辨认各神经束相应支配的肌纤维，必要时可沿肌纤维方向于股薄肌远端钝性分离肌肉及肌腱，分为两个独立的运动单位。③辨清是否有感觉支伴行，确保有两束以上运动神经束吻合。④在张力合适的情况下尽可能减少股薄肌支的长度以缩短术后神经再生所需的时间。⑤术后屈肘90°位、前臂旋后位、腕关节0°位、拇指外展对掌、各手指轻度屈曲位，上肢石膏托外固定4～6周。⑥术后积极康复训练、促进神经再生，定期随访、肌肉功能评价（图2-12-4E、F）。
（四）屈肘功能重建术
1.适应证 ①陈旧性上臂丛根性撕脱伤，或外侧束、肌皮神经合并桡神经等损伤，屈肘不能，伤后时间已超过18个月，且胸大肌、背阔肌肌力3级或3级以下。②全臂丛根性撕脱伤或上臂丛根性撕脱伤，虽经神经移位等修复手术，但术后2年随访屈肘未恢复或肌力0～2级。③上臂至肘部严重碾压伤，致屈肘肌群缺损，伴胸大肌、背阔肌损伤（肌力0～3级）。
2.手术方法
（1）手术设计：①动力肌，股薄肌，或对侧胸大肌、背阔肌。②受区缝接神经，肌皮神经肱二头肌肌支（外伤性屈肘肌群缺损时），副神经斜方肌支或膈神经（全臂丛根性撕脱伤或上臂丛根性撕脱伤时）。③受区缝接血管，肱动脉与头静脉、肱静脉，或颈横动脉与颈外静脉。
（2）动力肌切取（参见“屈指功能重建术”）。
（3）吻合血管、神经的股薄肌移植重建屈肘功能：将股薄肌肌皮瓣顺向放置于肩-上臂-肘前部，起点缝合固定于肩峰或锁骨外段骨膜，上肢屈肘90°调整股薄肌张力，将股薄肌肌腱与肱二头肌腱近止点部编织缝合。显微镜下无张力缝合肌皮瓣动脉与颈横动脉（或肱动脉）、肌皮瓣静脉与颈外静脉（或头静脉、肱静脉），闭孔神经前支与副神经斜方肌支或膈神经（或肌皮神经肌肱二头肌肌支）。
3.术后处理 术后屈肘90°位、前臂中立位、腕手功能位，上肢石膏托外固定4～6周。(https://www.daowen.com)
（五）屈肘-伸指功能重建术
1.适应证 ①全臂丛根性撕脱伤。②上臂丛根性撕脱伤伴下臂丛不全损伤，同时有屈肘和腕、手指伸直障碍。③上臂至肘部严重碾压伤，致外伤性屈肘肌群缺损，伴桡神经等长段缺损，或同时伴前臂伸肌群外伤性缺损。
2.手术方法
（1）手术设计：①动力肌，股薄肌（对侧）。②受区缝接神经，副神经斜方肌支，上臂至肘部严重碾压伤时也可选膈神经。③受区缝接血管，肱动脉与头静脉、肱静脉，或颈横动脉与颈外静脉。
（2）股薄肌肌皮瓣切取（参见“屈指功能重建术”）。
（3）股薄肌移植重建屈肘、伸拇、伸指：将股薄肌肌皮瓣顺向放置于肩-上臂-肘前外-前臂中1/3背侧，前臂伸直旋前位时呈直线状，起点缝合固定于肩峰或锁骨外段骨膜。将股薄肌肌腹下半及肌腱经肘平面肱桡肌及桡侧腕伸肌起始部肌下隧道、前臂皮下隧道引至前臂背侧切口。上肢屈肘90°、伸腕伸指位调整股薄肌张力，将股薄肌肌腱与拇长伸肌腱、伸指总肌腱编织缝合。显微镜下无张力缝合闭孔神经前支与副神经斜方肌支、肌皮瓣动脉与颈横动脉（或肱动脉）、肌皮瓣静脉与颈外静脉（或头静脉、肱静脉）（图2-12-5）。
图2-12-5 股薄肌移位重建屈肘-伸指功能示意图
3.术后处理 患肢肩前屈内收、屈肘90°、伸拇、伸指、伸腕功能位、头-胸-上肢石膏固定4～6周。
（六）伸肘功能重建术
1.适应证 全臂丛根性损伤或下臂丛根性损伤、中下干损伤、后束损伤修复后遗留伸肘功能障碍，肱三头肌肌力0～2级。
2.手术方法
（1）手术设计：①动力肌，股薄肌。②受区缝接神经，第4、5肋间神经运动支。③受区缝接血管，肱动脉、肱深静脉、皮下静脉。
（2）股薄肌肌皮瓣切取（参见“屈指功能重建术”）。
（3）吻合血管、神经的股薄肌移植重建伸肘功能：将股薄肌肌皮瓣顺向放置于腋上臂后侧肘后鹰嘴，呈直线状，上端固定缝合于第2或第3肋。闭孔神经前支与第4、5肋间神经运动支无张力吻合；肌皮瓣动脉与肱动脉端侧吻合，静脉与肱深静脉（二条时）或一皮下静脉端端吻合。伸肘0°位调整股薄肌张力，将股薄肌肌腱与肱三头肌腱近止点部编织缝合。
3.术后处理 术后伸肘0°位上肢石膏托外固定4～6周。定期随访、肌肉功能评价。
（七）手握持功能重建术
吻合血管、神经的双重股薄肌移植，通过分别重建屈肘-伸指伸拇功能和拇手指屈曲的手外在肌功能，以解决全臂丛根性撕脱伤后手握持功能的手术。由日本医师Doi于1995年首先报道。吻合血管、神经的双重股薄肌重建术，因移植股薄肌肌腹的神经运动单位位于上臂上中段或中段，借其细长的腱性部分分别连接拇指及余四指屈、伸肌腱，使原本应位于前臂的神经运动单位上移，神经再生距离与再生时间缩短、显效快；加上移位缝接至肌肉的神经仅为运动性成分，能发挥有限数目的运动神经纤维的最大作用效率，提高肌力，以利于重建有用、有力的手握持功能。
1.适应证-全臂丛根性撕脱伤。
2.手术方法
（1）手术设计：人上肢的主要功能不仅在于肩外展、屈肘，更重要的是手的握持功能。吻合血管、神经的双重股薄肌重建术，是在应用神经移位修复肩外展、伸肘及手部感觉等疗效较好的同时，重点重建屈肘、拇屈伸和指屈伸功能，以解决全臂丛根性撕脱伤后手握持功能问题。包括：①一期对侧股薄肌移植（与副神经斜方肌支缝接）重建屈肘、伸拇、伸指，受区缝接血管为颈横动脉与颈外静脉，或肱动脉与头静脉、肱静脉。②一期膈神经移位修复肩胛上神经以恢复肩外展。③二期同侧股薄肌移植［与5、6肋间神经运动支缝接（图2-12-6），或健侧C7移位-神经移植修复之神经（含运动纤维）］重建屈拇、屈指，受区缝接血管为肱动脉与肱静脉或皮下静脉。④第3、4肋间神经运动支移位修复桡神经肱三头肌肌支恢复伸肘。⑤第3～6肋间神经感觉支移位修复正中神经外侧根以恢复手部感觉。⑥酌情腕关节功能位融合术、拇指外展对掌成形术、第2～5指掌指关节成形术（Zancolli术）等。
图2-12-6 二期股薄肌移植重建屈拇屈指功能示意图
（2）股薄肌肌皮瓣切取（参见“屈指功能重建术”）。
（3）一期对侧股薄肌移植重建屈肘、伸拇、伸指（参见“屈肘-伸指功能重建术”，图2-12-5）。
（4）二期同侧股薄肌移植重建屈拇、屈指手术：将股薄肌肌皮瓣顺向放置于腋-上臂内侧-肘内侧-前臂掌侧，呈直线状，上端固定缝合于第2或第3肋。闭孔神经前支与第5、6肋间神经运动支无张力吻合；肌皮瓣动脉与肱动脉端侧吻合，静脉与肱深静脉（2条时）或一皮下静脉端端吻合。将股薄肌肌腱经皮下隧道引至前臂掌侧中下段切口，屈肘45°、屈腕屈指位调整股薄肌张力，与拇长屈肌腱、指深屈肌腱编织缝合（图2-12-6）。
3.注意事项 术后患肢肩前屈内收、屈肘90°位胸、上肢石膏外固定4～6周。定期随访、肌肉功能评价。
（八）踝足背伸功能重建术
1.适应证 ①小腿骨筋膜室综合征，踝足背伸功能障碍，胫后肌肌力0～3级，但踝关节被动伸直正常。②外伤性、电烧伤或巨大肿瘤切除后胫前肌群缺损。
2.手术方法
（1）手术设计：①动力肌，股薄肌，或胸大肌、背阔肌。②受区缝接神经，腓深神经胫前肌支等肌支。③受区缝接血管，胫前动脉、胫前静脉、大隐静脉。
（2）动力肌切取（参见“屈指功能重建术”）。
（3）吻合血管、神经的股薄肌移植重建踝足背伸功能：将股薄肌肌皮瓣顺向放置于膝-小腿-踝前部，起点缝合固定于胫骨近段骨膜，踝关节0°位调整股薄肌张力，将股薄肌肌腱与踝前胫前肌肌腱（或加趾长伸肌、
长伸肌腱）编织缝合。显微镜下无张力缝合肌皮瓣动脉与胫前动脉、肌皮瓣静脉与胫前静脉（或大隐静脉），闭孔神经前支与腓深神经胫前肌支。
3.术后处理 术后患肢踝关节0°位石膏外固定6周。
（顾立强）