电烧伤创面
电烧伤可分为电接触烧伤、电弧烧伤和闪电烧伤。电弧烧伤多表现为热力烧伤的特点，处理同热力烧伤。电接触烧伤为人体直接接触电流或人体进入高压电场（超越安全距离）导致的烧伤。低压电（＜1 000 V）触电时，如果电流通过心脏，可使心肌细胞内离子紊乱而产生致命性的室颤，可危及生命。高压电（＞1 000 V）触电时，最多见的是引起严重的电接触烧伤和呼吸中枢受到损害，进而造成呼吸暂停和窒息。高压电引起的电烧伤实质上是一种类似挤压综合征的复合损伤。此外，触电时肌肉强烈收缩，还可造成肢体骨折或脱臼。
（一）创面特点
电接触烧伤创面一般面积不大，但损伤可深达肌肉、血管、神经、骨骼或内脏；有电流的入口和出口，入口处损伤相较出口处严重。常因肢体屈曲痉挛造成电流短路，形成多处电流出口，伤口呈跳跃状。肌肉呈夹心性坏死、截肢率高。除了极少数散在小点块状创面不需手术，可保守治疗，通过换药达到愈合，绝大多数病例需手术修复。
1.低压电烧伤 范围局限于电流出入口的接触部位，以中心白色或黑色焦痂，周围深Ⅱ度烧伤为主，可累及深层组织。
2.高压电烧伤 Ⅳ度烧伤为主，常深达肌肉、骨骼，伤口呈“立体形坛子状”。创面中心常被烧焦呈炭化状，甚至皮肤被击穿裂开，露出坏死的深部组织。周围一层坏死皮肤呈脱水干燥状态，再外一层可能为深Ⅱ度的皮肤烧伤。高压电烧伤在“出入口”造成皮肤坏死，同时造成深部组织，包括肌肉、肌腱、血管、神经的损伤，并且这些深部组织的损伤远较皮肤损伤范围广深。另外由于“电穿孔”作用和血管损伤血栓形成，可造成组织进行性“继发性坏死”，因而创面损伤呈现复杂多样的变化。
（二）手术时机与适应证
电流对心肌和传导系统有明显的影响，对肝脏、肾脏的损害也较为明确，同时又有电休克、烧伤休克和创伤性休克的存在，因而伤者生命体征极其不稳定，此时应予液体复苏，维护心肺功能的稳定。待其生命体征相对平稳后，再实施相应的手术。但如遇颅脑、胸腹腔开放性损伤，内脏穿孔出血等危及生命的，则应紧急手术。
1.焦痂和筋膜切开减压术 适应证为环形电烧伤和张力创面，宜在伤后6～8小时内施行。
（1）一般在麻醉下进行，如生命体征欠平稳可局部麻醉或不麻醉。
（2）沿焦痂中央向两侧S形切开（注意避让重要的血管神经），切口需跨越深Ⅱ度的皮肤烧伤部位至正常皮肤的边缘。切开全部皮下组织，切开深筋膜和裸露肌肉的肌膜，使肿胀组织完全松解。如正常皮肤处组织仍肿胀明显，可以再延长3～5 cm（如遇知名皮瓣，应适当避让）。
（3）切口处创面用局部抗生素溶液湿敷或用生物敷料覆盖。
2.早期扩创手术 宜在伤后10天内施行第一次手术。
（1）切除焦痂及深Ⅱ度的烧伤皮肤，按解剖层次沿肌束上、下追踪探查，清除全部失活肌肉。由于肌肉组织的“夹心性坏死”及骨干周围“袖套状坏死”，因而准确判断坏死组织存在很多困难，一次无法清除干净的，可暂时用生物敷料覆盖，并以创面负压封闭引流技术封闭创面，待3～5天后再次扩创。
（2）肌腱、神经尽可能保持解剖连续性，如已经炭化或液化的应予以剪除。
（3）血管栓塞或破裂的应予以结扎，结扎点需有较为健康的软组织覆盖。重要的血管损伤，引起肢体血供障碍，且损伤血管周围软组织血运较好的，可以行血管移植或人造血管移植，吻合口需在血管外观完全正常处上方。(https://www.daowen.com)
（4）扩创完成后，应以3%过氧化氢水溶液（双氧水）、生理盐水和含醋酸氯已定溶液或其他局部抗菌药物溶液冲洗创面。
3.创面修复
（1）游离皮片修复：根据基底条件植小块邮票、网状皮片或大张皮片，适用于非功能部位和仅浅层肌肉烧伤部位。
（2）皮瓣修复：适用于功能部位严重电烧伤和肌腱、神经、血管、骨骼等深层组织裸露创面。
（三）皮瓣的应用原则
皮瓣的选择应遵循手术方法简单优先的原则。在选用皮瓣、肌皮瓣或其他组织瓣时，应把深部烧损组织的保存、功能恢复等方面放在第一位，并综合考虑供区缺损的后果、手术难易、失败概率等。
但由于电烧伤创面的特殊性，我们认为仅有少数范围较局限的创面，可以选用手术简单的邻近皮瓣修复，而大多数电烧伤创面宜选用远隔的皮瓣、肌皮瓣修复。带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣由于血循环丰富，抗感染和愈合能力强，应为首选。当带蒂皮瓣无法修复创面又具有血管吻合条件，可用游离皮瓣或游离肌皮瓣修复，血管吻合应选择在受区血管外观完全正常上方5 cm以上处进行。如遇大关节受损，开放裸露，优先选择肌瓣或肌皮瓣修复。
（四）皮瓣移植手术前后注意事项
手术前应做创面细菌培养及抗生素敏感性测定，手术开始时要反复刷洗创面，术中尽量彻底清除已确认完全坏死的肌肉，对半死半活的间生态组织，特别是神经、血管、肌腱、骨膜、关节囊等重要组织不要贸然切除，用皮瓣覆盖的创面清创可适当保守，只要有血循环的组织瓣成活，深部不发生感染，这些组织都可能保留下来。皮瓣和其他组织瓣的设计要合理，操作要细致，尤其是缝合后张力不能过大，尺寸要适当放宽，这样则不容易发生血循环障碍。术后引流要通畅，同时选用敏感的抗生素，可有效控制住感染。术后换药要勤，检查要细，包括每处针眼缝线，避免局限感染扩散。
【典型病例】
病例一：腹部皮瓣修复上肢电烧伤创面。
患儿女性，14岁。10 kV高压电烧伤36小时，入院诊断：头、左上肢高压电烧伤，TBSA 1.5%Ⅳ度。左腕为深Ⅱ度与Ⅲ度混合创面，但肿胀明显，立即切开减压，可见熟肉样肌肉。伤后第4天行扩创术，术中见掌长肌、指浅屈肌群熟肉样坏死，指深屈肌淤紫，旋前方肌也为熟肉样，呈现肌肉组织的“夹心性坏死”及骨干周围“袖套状坏死”的特点。尺动脉青紫串珠样表现，尺神经、正中神经色泽晦暗。手术中清除熟肉样肌肉组织，保留神经、血管及部分淤紫的肌肉。在其左上腹部设计脐上部斜行“乒乓板”皮瓣约10 cm×18 cm，皮瓣下方设计5 cm×7 cm辅助瓣，与蒂部缝合形成皮管，将皮瓣覆盖于腕部创面，28天后断蒂，创面基本愈合（图2-13-1）。
病例二：腓肠肌肌瓣修复膝部电烧伤创面。
患者男性，28岁。被10 kV高压电烧伤24小时。入院诊断：头、面、胸、四肢多处高压电烧伤，TBSA 7%Ⅳ度。尿呈酱油色，心肌酶谱CK-MB 1 230 U/L，经过液体复苏、利尿碱化尿液、营养心肌、烧伤焦痂切开减压、维护心肺功能稳定等治疗后生命体征趋于平稳。全身多处电烧伤，其中右膝关节15 cm×15 cm的创面，创面中央约10 cm×10 cm洞穿，内见裸露的股骨、胫骨和毁损的肌肉、髌韧带，腘窝处有10 cm×3 cm焦痂创面。伤后第4天行扩创术，清除已经毁损肌肉和髌韧带，保留半死半活的间生态组织，保留髌骨下极、髌骨结节和部分半月板，创面负压封闭引流技术暂时封闭创面。伤后第10天，再次清创，凿除炭化的胫骨结节，切取内侧腓肠肌肌瓣覆盖创面，并在肌瓣上游离移植网状皮片，术后创面愈合良好，伤后8个月行髌韧带重建术，伤后1年伤者能去拐行走，且步态良好（图2-13-2）。
（陈浩杰）