压 疮
压疮（pressure sore）又称褥疮，是因局部组织持续受压，血液循环障碍，导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而形成的溃疡。通常发生在骨突起部位，常见于骶部、坐骨结节及股骨大转子部。在海军军医大学附属长征医院收治的156例巨大压疮中，骶部压疮42例，占27%，坐骨结节压疮46例，占29%，大转子压疮36例，占23%。病变可从表浅的皮肤溃破到皮下脂肪、筋膜、肌肉以及骨关节等深部组织的广泛破坏。如任其发展，常因继发感染、败血症导致患者全身各器官功能衰竭而死亡。
图2-13-3 腓动脉穿支皮瓣治疗足部放射性溃疡
A.术前溃疡创面；B.X线见广泛骨质破坏；C.腓动脉穿支皮瓣修复溃疡；D.术后随访1年痊愈，溃疡未见复发
（一）病因
局部组织受压是压疮发生的主要原因。常见于截瘫和长期卧床患者，缺乏自我翻身能力，使身体某些部位长期受压而导致受压组织血液循环中断，造成组织坏死。压力造成的组织破坏与压力的强度和持续时间有关。当压力强度达到毛细血管动脉端压力的2倍，即70 mmHg时，持续2小时即可产生不可逆转的组织损伤和缺血坏死。如作用时间短暂，即使压力到达240 mmHg，也仅引起轻微的组织改变。压疮发生的部位与患者的卧床姿势有关。长期仰卧位时，骶尾部与肩胛部、足跟为压疮易发部位；侧卧位时，股骨粗隆、膝关节内外侧等部位易发生压疮；俯卧位时，髂前上棘、髌骨、胫前、足背等部位易患压疮。常坐轮椅的患者，坐骨结节部极易破溃形成压疮。老年体弱患者，由于营养不良，局部组织的抗张能力降低，可促进压疮的发生、发展。瘫痪患者，由于皮肤感觉的减退或丧失、肌张力的改变以及组织的神经营养性变化，尤其丧失自由变更体位的能力，容易促进压疮的发生、发展。
（二）病理及临床表现
压疮初起时，受压区皮肤呈现潮红，逐渐肿胀，出现水疱、瘀紫，继而溃烂。此时若能消除压迫，适当医治，病变可逆转并康复。如处理不当，病变向深部进展，各层组织均可累及。典型的压疮经反复的破坏和愈合，溃疡边缘瘢痕坚韧，上皮菲薄，基底为致密的瘢痕组织，伴有脓性分泌物积滞，病变周围的皮下或筋膜下层可形成潜在的脓性腔隙和窦道。压疮根据其溃烂的深浅程度可分为4度：Ⅰ度，溃疡深达真皮层；Ⅱ度，深达皮下脂肪层；Ⅲ度，涉及肌肉层；Ⅳ度，累及骨或关节或骨关节。经久不愈的压疮，由于反复的组织破坏，外观呈菜花状的压疮应高度怀疑溃疡恶变的可能。
（三）治疗
由于压疮大多发生在长期卧床的老年患者或截瘫患者，巨大压疮常伴有贫血和低血清蛋白症，术前应加强营养，必要时少量输新鲜血或人血清蛋白。小而浅的压疮通常可用非手术方法治愈，但疗程长，且压疮创面是以瘢痕组织形式愈合，不耐磨，压疮易复发。大而深的压疮，由于压疮创面及四周皮下组织内形成感染的滑液囊，潜在无效腔大，压疮周围血运差的瘢痕组织，甚至继发深层的骨感染，使治疗非常困难。显微外科的发展，带血管蒂皮瓣.肌皮瓣的临床应用为巨大压疮治疗提供了新的技术，手术要求切除全部溃疡及其周围的瘢痕组织，切除病骨，修整骨突起，降低在骨隆突部位皮肤上承受的压力，妥善止血，应用皮瓣，筋膜皮瓣或肌皮瓣修复，可一期消灭无效腔和修复创面，明显缩短了疗程，提高了治愈率。
（四）常见压疮介绍
1.骶部压疮 骶尾部是压疮的好发部位，由于骶骨后面仅有皮肤覆盖，缺乏肌肉组织，一旦发生压疮，常深达骶骨，造成骶骨外露。由于骶部压疮邻近肛门，创面污染严重，较小范围压疮可切除后直接缝合或用邻近随意型皮瓣修复。而巨大骶部压疮则治疗困难，需用筋膜、轴形皮瓣或肌皮瓣移位进行治疗。其中最常用的是臀大肌肌皮瓣，其次为腰臀皮瓣、股后筋膜皮瓣、腰背皮瓣、腰骶部穿支皮瓣等。
【典型病例】
病例四：臀股部肌皮瓣修复骶部压疮。
患者男性，42岁。1990年2月因外伤致第12胸椎骨折并发截瘫，1年后并发骶部压迫性压疮，久治不愈，压疮创面9 cm×10 cm，术中切取24 cm×12 cm臀股部肌皮瓣，局部转移修复骶部压疮，全部创面一期闭合，皮瓣下置负压引流，术后切口一期愈合。半年后复查，压疮未再发（图2-13-4）。
病例五：臀上动脉穿支皮瓣修复骶部压疮。(https://www.daowen.com)
患者男性，34岁，因重物砸伤高位截瘫9个月、骶尾部溃疡3个月入院，诊断：骶尾部压疮（Ⅳ度），截瘫。查体：骶尾部见创面大小5 cm×4 cm压疮，深筋膜、骨外露。设计臀上动脉穿支皮瓣，皮瓣大小：穿支的外侧瓣大小为8 cm×6 cm、穿支内侧瓣的大小为5 cm×3 cm，创面常规扩创，切取臀上动脉，穿支皮瓣向内侧推进修复臀部压疮创面，术后压疮治愈，3个月后复查压疮未再复发（图2-13-5）。
2.坐骨结节压疮 人在坐位时的负重功能主要由坐骨结节承担，该处皮肤厚，皮下组织致密、耐磨，坐骨结节滑囊有减少组织摩擦，有利于臀大肌在坐骨结节上滑动的功能。当低位截瘫患者长时期坐轮椅时，易并发坐骨结节压疮。压疮一旦发生，常波及坐骨结节滑液囊，引起滑液囊的感染，由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的瘘管，使压疮经久不愈，严重者可波及坐骨结节，导致坐骨结节骨髓炎，使一般治疗很难奏效。治疗坐骨结节压疮应在彻底切除压疮创面的基础上，包括周围的瘢痕组织、窦道，反复感染增厚的滑液囊壁及病骨，然后采用邻近健康组织瓣填塞无效腔，闭合创面。常用的肌皮瓣有臀大肌下部肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二头肌长头肌皮瓣、半腱肌半膜肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣及股后筋膜皮瓣。近期采用翻转皮下组织瓣，可有效消灭无效腔，闭合创面，手术简单，创伤小。
图2-13-4 臀股部肌皮瓣修复骶部压疮
A.术前骶部压疮；B.切取臀股部肌皮瓣；C.术后压疮治愈
图2-13-5 臀上动脉穿支皮瓣修复骶部压疮
A.臀上动脉穿支皮瓣设计；B.术中寻找穿支血管；C.术中解剖穿支血管；D.臀上动脉穿支皮瓣V-Y推进修复创面；E.术后3个月随访情况
【典型病例】
病例六：翻转筋膜瓣修复坐骨结节压疮。
患者男性，C12椎体骨折截瘫后2年，患者长期坐轮椅致使右侧坐骨结节压疮，压疮创面外口小，但腔大且深达坐骨结节，切除压疮创面及窦道壁后，在创面远近侧切取皮下组织瓣，翻转缝合一期消灭无效腔，术后半月创面一期愈合（图2-13-6）。
3.股骨大粗隆压疮 股骨大粗隆部是压疮的另一好发部位。当患者侧卧时，由于大粗隆受的压力最大，使该处容易发生压疮。正常情况下，大粗隆处有一滑囊，使髋关节活动时，避免大粗隆与周围组织的摩擦。一旦大粗隆发生压疮，很容易侵犯整个滑液囊，其潜在压疮创面远大于皮肤创面。因此，在治疗大粗隆压疮时，除切除皮肤表面创面外，尚需切除已受累感染的滑囊组织，然后采用直接缝合或邻近转移皮瓣或肌皮瓣来修复。由于术后患者需定期翻身，而翻身时下肢的转动，使大粗隆与转移皮瓣间形成剪切力，皮瓣在大粗隆上可来回移动，不利于组织愈合。因此术后给患者翻身时，应保持下肢与躯干一致，避免旋转下肢。目前临床上治疗大粗隆压疮常用的皮瓣、肌皮瓣有：阔筋膜张肌肌皮瓣、股后筋膜皮瓣、股直肌肌皮瓣、股外侧肌肌皮瓣、缝匠肌肌皮瓣、下腹部皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹内斜肌肌皮瓣、腹股沟皮瓣等，如大粗隆压疮已侵犯髋关节，用单一皮瓣修复有困难时，可用2块以上皮瓣联合修复，如用股外侧肌肌瓣填塞无效腔，阔筋膜张肌肌皮瓣修复创面。
【典型病例】
病例七：阔筋膜张肌皮瓣修复股骨大粗隆压疮。
患者男性，43岁。因外伤致T9椎体骨折伴截瘫。一年半前并发左侧大粗隆部压疮，压疮创面7 cm×13 cm，入院后在彻底切除压疮创面的基础上，切取阔筋膜张肌肌皮瓣局部转移覆盖创面。皮瓣面积为8 cm×28 cm，全部创面均一期缝合。术后皮瓣全部成活，伤口一期愈合。一年半后复查，转移的皮瓣质地柔软，压疮未再复发（图2-13-7）。
（侯春林 孙广峰）